Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Перед эндоскопической папиллосфинктеротоми­ей необходимо определить количество тромбоци­тов, протромбиновое время и уровень гемоглоби­на, так как процедуру можно проводить только при нормальной свертываемости крови. Взятую для определения индивидуальной совместимости сы­воротку сохраняют на случай необходимости в ге­мотрансфузии. В большинстве клиник профилак­тически применяют антибиотики. Необходимы высокая квалификация специалистов, современ­ное оборудование и условия для лечения любых возможных осложнений.

После обнаружения камней при ЭРХПГ в фате­ров сосок вводят с4)инктеротом соответствующих размера и формы и под рентгенологическим конт­ролем устанавливают в нужном положении. Затем оттягивают сфинктеротом назад, при этом длина струны в соске составляет примерно 1 см. Струну сгибают и под контролем зрения рассекают сфинк­тер, используя при необходимости диатермокоагуляцию (рис. 29-13). Длина разреза определяется морфологическими особенностями сосочка и зоны над ним, а также размерами камня. Если после па­пиллосфинктеротомии предполагается эндопроте­зирование, то разрез производят небольшой. При удалении камня разрез проводят через сфинктер общего жёлчного протока. Признаком правильнос­ти разреза служат выделение жёлчи и поступление воздуха в общий жёлчный проток.

Успешные результаты при папиллосфинктеро­томии достигаются более чем в 90% случаев [30] (до 97% в специализированных отделениях [70]). Причины неудачи включают большие дивертику­лы области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, технические трудности, обусловленные перенесённой в прошлом резекцией желудка по Бильрот II, и вклинение камня в просвет сосочка.

Разработан также метод папиллосфинктеротомии игольчатым ножом [211, который, однако, требует от эндоскописта большого опыта.

Осложнения |22, 68]

Осложнения возникают у 10% больных и вклю­чают кровотечение, холангит, панкреатит, перфо­рацию двенадцатиперстной кишки, заклинивание корзинки Дормиа и септический шок, вызванный грамотрицательными бактериями. Опасные для жизни осложнения возникают в 2—3% случаев. Летальность достигает 0,4—0,6%.

Наиболее серьёзное осложнение — кровотече­ние из гастродуоденальной артерии. Его обычно удается остановить, но в тех случаях, когда это сделать невозможно, продолжение вмешательства может представлять большие трудности. Для оста­новки кровотечения с успехом применяют эмбо­лизацию артерии [58].

При безуспешных попытках декомпрессии би­лиарного дерева (удаления камня) существует опас­ность развития холангита. В качестве профилак­тики применяют назобилиарный зонд или эндо­протезирование.

Отдалённые результаты показывают, что у двух третей больных обнаруживаются аэробилия и заб­рос дуоденального содержимого в жёлчные пути. Клиническое значение бактерий, высеваемых из жёлчи, не установлено. К поздним осложнениям, которые развиваются у 5—10% больных через 5 лет и более после папиллосфинктеротомии, относят­ся стеноз сфинктера и повторное образование кам­ней. Последствия нарушения функции сфинктера сохраняются длительно.