2015-06-10
280
При холецистэктомии возможны перевязка жёлчных протоков, их пересечение, прошивание, повреждение электрокоагулятором или лазером. Повреждению протоков может способствовать ряд факторов: ошибочная оценка анатомического строения вследствие отёка или кровотечения в области воспалённого жёлчного пузыря, аномалии пузырного или правого печёночного протоков (рис. 32-1) или недостаточный опыт хирурга. Некоторые хирурги рекомендуют, прежде чем приступить к выделению пузырного протока или артерии, осторожно выделить шейку жёлчного пузыря. Для предотвращения повреждения жёлчных протоков необходимо тщательное выделение пузырного протока в области воронки жёлчного пузыря.
Таблица 32-1. Причины доброкачественных стриктур жёлчных протоков
Послеоперационные стриктуры
Холецистэктомия
Повторное наложение билиодигестивного анастомоза
Массивная резекция печени
Трансплантация печени Воспалительные стриктуры
Первичный склерозирующий холангит
Хронический панкреатит
Лучевая терапия Травма Идиопатические стриктуры
К факторам риска повреждения жёлчных протоков при лапароскопических вмешательствах относят ожирение, кровотечение, острый холецистит и наличие рубцов в области треугольника Кало (пространство между пузырным и общим печёночным протоком). Риск увеличивается при недостаточной оценке анатомического строения, отсутствии опыта у хирурга, большой продолжительности операции [25, 26]. Важно также знать показания для перехода от лапароскопического к «открытому» вмешательству.
Стриктура жёлчных протоков может развиваться также после длительного дренирования с помощью Т-образной трубки, холецистотомии, грубого зондирования протоков для выявления камней, попыток проведения интраоперационной холангиографии, особенно при нормальных размерах протоков. Наличия камня в общем жёлчном протоке недостаточно для развития стриктур. При истечении жёлчи в послеоперационном периоде могут образовываться перидуктальные абсцессы, сдавливающие примыкающие протоки.
