Реакция острого клеточного отторжения

Реакция острого клеточного отторжения возни­кает через 5—30 сут после трансплантации. Боль­ной жалуется на плохое самочувствие, отмечаются невысокая лихорадка и тахикардия. Печень уве­личена в размерах и болезненна. Повышаются уро­вень билирубина в сыворотке и активность сыво­роточных трансаминаз, увеличивается ПВ. Изме­нения активности печёночных ферментов являются неспецифичными, и необходимо выполнение био­псии печени.

Первичными мишенями для инфильтрирующих иммуноцитов являются эпителиальные клетки жёлч­ных протоков и эндотелий печёночных артерий и вен. Отторжение проявляется классической триа­дой, включающей воспалительную инфильтрацию портальных трактов, поражение жёлчных протоков (рис. 35-9) и субэндотелиальное воспаление ворот­ной вены и терминального отдела печёночных вен (эндотелий; рис. 35-10). Возможно выявление эози­нофилов [53] и некроза гепатоцитов.

Реакция отторжения может быть лёгкой, уме­ренной и тяжёлой (табл. 35-8) [34, 59]. При биоп­сии в динамике можно выявить эозинофилы, что напоминает аллергическую реакцию на лекарство, а также инфарктоподобные зоны некрозов, веро­ятно, обусловленные обструкцией лимфоцитами воротной вены. Печёночная артериография выяв­ляет разобщение и сужение печёночных артерий (рис. 35-11). В очень редких случаях острое оттор­жение может переходить в БТПХ [111|. Низкие концентрации циклоспорина или такролимуса в пе­чёночной ткани сопровождаются клеточным от­торжением [117]. Усиление иммунодепрессивной терапии эффективно у 85% больных. Пульс-тера­пия метилпреднизолоном (3000 мг) проводится через день. В случаях стероидорезистентной реак­ции отторжения назначают моноклональные ан­титела ОКТ3 в течение 10—14 дней. Можно пред­принять попытку терапии такролимусом. При не­эффективности иммунодепрессивной терапии процесс прогрессирует с развитием дуктопеничес­кого отторжения. При некупирующемся отторже­нии может понадобиться ретрансплантация.

Рис. 35-9. Острое отторжение. Повреждённый жёлчный проток, инфильтрированный лимфоцитами, виден на фоне клеточной инфильтрации портального тракта. Окраска ге­матоксилином и эозином, х100. См. также цветную иллюст­рацию на с. 795.

Рис. 35-10. Острое клеточное отторжение через 8 сут после трансплантации. В биоптате печени выявляются инфильт­рация мононуклеарными клетками портальной зоны и эндотелит воротной вены. Окраска гематоксилином и эози­ном, х100. См. также цветную иллюстрацию на с. 795.

Таблица 35-8. Классификация реакции отторжения трансплантированной печени [34]

* Диагноз острого отторжения основывается на присутствии как минимум двух из трёх нижеперечисленных критериев:

1) воспалительной, преимущественно мононуклеарной, инфильтрации по ходу портальных трактов; 2) воспаления/ повреж­дения жёлчных протоков и 3) субэндотелиальной локализации мононуклеарных клеток в портальной и центральных венах. Кроме того, на основании перечисленных признаков выделяют различные степени тяжести отторжения. (Для подтвержде­ния диагноза исчезновения жёлчных протоков должна быть выявлена более чем в 50% триад.)

Рис. 35-11. Печёночная артериограмма при остром клеточ­ном отторжении. Видно разобщение внутрипеченочных вет­вей печёночной артерии с выраженным сужением их просвета.