Осложнения со стороны жёлчных путей

Жёлчеотделение восстанавливается самостоятель­но через 10—12 сут и более после операции и в зна­чительной степени зависит от секреции жёлчных кислот [125]. К осложнениям относят истечение жёлчи, неправильное расположение Т-образного дренажа и обструкцию, обычно вызванную стрик­турой общего жёлчного протока (табл. 35-7) [76,147].

Истечение жёлчи может возникнуть в раннем пос­леоперационном периоде (в первые 30 сут после трансплантации печени) и связано с несостоятель­ностью анастомоза жёлчных протоков или в поздние сроки (приблизительно через 4 мес после операции) после удаления Т-образного дренажа [105]. Боль в животе и перитонеальные симптомы могут быть не­резко выраженными на фоне иммунодепрессивной терапии.

Раннее истечение жёлчи диагностируют на ос­новании обычной холангиографии через Т-образный дренаж на 3-и сутки или после удаления дре­нажа методом ЭРПХГ [124]. Может оказаться по­лезным сканирование с лидофенином.

Рис. 35-7. Ишемия трансплантата через 2 сут после опера­ции. Видны набухшие гепатоциты, утратившие цитоплаз­му. Окраска гематоксилином и эозином, х350. См. также цветную иллюстрацию на с. 795.

Рис. 35-8. Инфаркт печени вследствие тромбоза печёноч­ной артерии через 3 сут после трансплантации печени. Ви­ден участок инфаркта ткани с некротизированными гепа­тоцитами и геморрагическими очагами, прилежащими к нормальной печёночной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, х150. См. также цветную иллюстрацию на с. 795.

Таблица 35-7. Билиарные осложнения после транс­плантации печени

Истечение желчи Раннее (3—4 нед)

Связанное с анастомозом

Связанное с Т-образным дренажем Позднее (через 4 мес), после удаления Т-образного дре­нажа

Стриктуры

Анастомозов (6—12 мес) Внутрипеченочных протоков (3 мес)

Истечение жёлчи обычно лечат посредством вве­дения назобилиарного катетера в сочетании с ус­тановкой стента или без него. При истечении жёл­чи из анастомоза, особенно из холедохоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлёй тощей кишки, обычно необходимо хирургическое вмешательство.

Стриктуры внепеченочных анастомозов развива­ются примерно через 5 мес после операции и со­провождаются интермиттирующей лихорадкой и колебанием биохимических показателей сыворот­ки. Проводят ЧЧХГ или ЭРПХГ с последующей дилатацией и установкой стента.

Неанастомотические («ишемические») стрикту­ры развиваются у 2—19% больных [44]. Они выз­ваны повреждением артериального сплетения вок­руг жёлчных протоков. К способствующим фак­торам относятся длительное время холодовой ишемии, тромбоз печёночной артерии, несовме­стимость крови по системе АВ0, отторжение, артериопатия с пенистыми клетками и положитель­ный лимфоцитотоксический тест на совмести­мость. Поражение эндотелия околопротоковых артериол приводит к сегментарным микрососу­дистым тромбозам и возникновению множествен­ных сегментарных ишемических стриктур жёлч­ных протоков.

Ишемические стриктуры обычно развиваются через несколько месяцев после операции. Их уст­раняют с помощью баллонной дилатации и уста­новки стентов. Ретрансплантация печени может понадобиться при неэффективности консерватив­ных мероприятий. Ранние стриктуры обычно тре­буют ретрансплантации.