Особенности регуляционно-волевых процессов

В той или иной форме стереотипии отмечаются у детей с различными клиническими формами аутизма и входят как один из важнейших признаков в различные диагностические системы, начиная с Каннера и кончая МКБ-10. Таким образом, для того, чтобы отнести то или иное поведение к стереотипиям, оно должно быть:

а) повторяющимся (не однократным);

б) не направлено на выполнение социально значимой функции – например, на общение с другими людьми.

С клинических позиций приведенное определение стереотипий представляется слишком обобщенным, поскольку тогда к стереотипиям должны быть отнесены тики, атетозы, хореиформные расстройства, двигательные, речевые и иные персеверации, неврозоподобные и невротические навязчивости, повторяющиеся двигательные и речевые проявления в рамках кататонии. Можно предложить следующую этиопатогенетическую классификацию стереотипий:

Дизонтогенетические (нейродисгенетическое);

Резидуально-органические;

В рамках кататонического синдрома;

Аффективно обусловленные;

Психогенные.

Дизонтогенетические (или нейродисгенетические) стереотипии являются следствием нарушения процессов развития нервной системы. Во многих эфферентных нервных центрах популяция нейронов состоит из двух субпопуляций: первая, филогенетически более древняя, реализует определенную генетически предопределенную программу стереотипных движений безусловнорефлекторного характера; вторая, созревающая позднее, строит свою деятельность на основе поступающих из вне афферентных воздействий (то есть потенциально функционирует в режиме научения). Показано, что при аутизме (особенно его тяжелых формах) созревание более молодых нервных структур запаздывает или нарушается, что позволяет примитивным стереотипным движениям на протяжении длительного времени занимать ведущее место в двигательном статусе ребенка. Стереотипии такого рода часто носят системный характер, их проявления стабильны, нонвариантны, не зависят от внешних факторов.

Резидуально-органические стереотипии близки по генезу и проявлениям к дизонтогенетическим, однако они более парциальны, локальны, так как возникают на более поздних (по сравнению с дизонтогенетическими) этапах онтогенеза вследствие органического поражения центральной нервной системы. Они также не зависят от внешних факторов и могут проявляться двигательными персеверациями, неврозоподобными тиками и навязчивыми движениями, различными экстрапирамидными расстройствами.

Стереотипии в рамках кататонического синдрома подробно описаны в литературе. Их основными отличиями являются повышенный и пластичный мышечный тонус, характерная динамика развития, диссоциированный характер расстройств (кататоническое возбуждение и кататонический ступор), наличие определенных сопровождающих психопатологических проявлений.

Аффективно обусловленные стереотипии, наиболее характерные для типичных форм аутизма, выполняют гиперкомпенсаторную функцию, направлены на повышение психического тонуса через аутостимуляцию; в условиях усиления внешних воздействий проявления таких стереотипий также усиливаются, причем знак воздействия не существенен (подробно описано в работах В.В.Лебединского, О.С.Никольской и др.). Большой интерес представляет связь этого вида стереотипий с механизмами ориентировочного рефлекса.

Психогенные стереотипии представляют собой невротические навязчивости со всеми их признаками: возникают психогенно и отражают особенности психогении, усиливаются в условиях аффективного дискомфорта и смягчаются или уходят, если ситуация связана с особыми интересами, сверхпристрастиями, сверхценными увлечениями ребенка (знак воздействия играет очень большую роль).

Стереотипии вне зависимости от происхождения проявляются очень разнообразно: С.С.Морозова (2004) предлагает выделять двигательные, сенсорно-двигательные, эмоционально-аффективные, речевые, идеаторные стереотипии, действия с частями объектов и нефункциональными компонентами речевого материала, специфические нефункциональные ритуалы и привычки, активную деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов.

Стереотипии при РАС носят патологический характер, отличаются большой стойкостью, труднопреодолимы, существенно затрудняют обучение и социальную адаптацию. В наиболее типичном варианте они направлены в основном на аутостимуляцию, то есть на повышение психического тонуса. При построении коррекционной программы для ребенка с аутизмом такие особенности его психики не только необходимо обязательно учитывать, но раздел о преодолении стереотипий должен быть обязательной частью такой программы.

В игровой деятельности детей с расстройствами аутистического спектра отмечают, прежде всего, отсутствие символической игры, неразвитость сюжета, примитивность, однообразие, стереотипность. Часто для игры используют неигровые материалы, но даже если это игрушки, то чаще всего ребенок фиксируется на каком-то ее элементе или употребляет ее не по назначению (вертит колесо у игрушечной машины, выдавливает глаза кукле, стучит рельсами от детской железной дороги по окружающим предметам и т.д.), любят переливать воду и играть сыпучими материалами (но в песочнице ребенок с аутизмом обычно городов не строит и куличи не лепит, а просто взял горсть песка – и высыпал, еще взял и снова высыпал и т.д.).

Вместе с тем, не следует слишком быстро и легко делать заключение о бессмысленности таких действий. Приведем пример. Практически не говорящий мальчик часами занят тем, что заталкивает под ковер ремень и вытаскивает его обратно. На первый взгляд, в этом многократно повторяющемся действии никакого смысла нет, но спустя год, когда мальчик заговорил, выяснилось, что он играл в метро: поезд входит в тоннель и выезжает из тоннеля и т.д.

У большинства детей с аутизмом нарушена способность к подражанию, что создает значительные трудности в обучении. По данным зарубежных авторов, до 70-75% детей с аутизмом характеризуются также интеллектуальной недостаточностью, однако столь же легко, как в случае интеллектуальной недостаточности без аутизма, подменять обучение научением по образцу, шаблону, подражанию не получается: для этого нужны специальные методы обучения имитации, не использующиеся в специальных (коррекционных) школах VIII вида.