Клинико-психологическая структура АР

В клинико-психологической структуреаутистических расстройств многое остается не ясным, но можно с уверенностью предположить, что отдельные варианты РАС (особенно психогенные формы) будут различаться по особенностям структуры. Остановимся на наиболее изученном варианте, синдроме детского аутизма.

Первичное нарушение, которое, согласно положениям Л.С.Выготского, должно быть биологическим, в настоящее время не определено.

Самые разные точки зрения высказываются о том, что представляет собой основной дефект: дезорганизованность восприятия, нарушения соотношения процессов сна и бодрствования, когнитивные и речевые проблемы, сочетание низкого психического тонуса и особой сенсорной и эмоциональной гиперестезии (повышенной чувствительности) и др. В настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть принята безусловно.

Наиболее интересной и обоснованной представляется последняя из названных, принадлежащая В.В.Лебединскому и О.С.Никольской, (В.В.Лебединский и др., 1990), однако необходимо заметить, что эмоциональная и особенно сенсорная гиперестезия встречаются далеко не во всех случаях детского аутизма.

На этой гипотезе, по нашему мнению, следует остановиться подробнее.

Нарушения общего и в том числе психического тонуса вполне могут быть связаны с нарушениями подкорковых и стволовых структур, мозжечка, и это подтверждается многими исследованиями.

Вне зависимости от того, отмечается ли снижение тонуса (гипотонический вариант) или нарушены процессы его регуляции (искаженный вариант), ребенок с аутизмом воспринимает окружающее фрагментарно – в первом случае в силу быстро наступающего пресыщения, во втором - из-за затрудненности (или невозможности) переключения.

Такой разорванный, фрагментарный, почти несоединимый в целое мир непонятен и труднообъясним, он может стать источником страхов; формирование же целостного образа предмета (не говоря уже об общей картине окружающего мира) если и возможно, то требует времени. Следствием становится трудность ориентировки, особенно в новой ситуации, и далее – отставленные реакции (начиная с эхолалий и кончая проблемами устного ответа у доски) или компенсация в форме стереотипных реакций.

В сенсорной сфере, как уже упоминалось, многие обычные, легко переносимые большинством воздействия становятся источниками неприятных ощущений. Пониженный уровень порога дискомфорта может отражать незрелость (или недоразвитие) сенсорной системы. Так с возрастом (примерно до 16-18 лет) доступный слуховому восприятию динамический диапазон постепенно расширяется (порог слуховой чувствительности понижается, а порог дискомфорта, наоборот, повышается); аналогичеая картина наблюдается и с частотным диапазоном восприятия. В зрительном восприятии палочковый аппарат сетчатки (то есть скотопические зрение) и онто-, и филогенетически возникает раньше колбочкового (фотопическое зрение), так что предпочтение скотопического (периферического) зрения при аутизме можно вполне рассматривать как использование примитивных форм зрительного восприятия. Это приводит:

к повышению как пороговой, так и дифференциальной (по яркости) чувствительности (рецептивное поле колбочек построено по принципу “1 сенсорная клетка на 1 чувствителоьный нейрон”, тогда как для палочек это отношение составляет 100: 1;

к расширению поля зрения: при фотопическом зрении используется конус с отклонением от оптической оси глаза по всем направлениям не более 25-30 градусов, в то время как при скотопическом зрении охват по горизонтальной оси составляет до 170, а по вертикальной – до 130 градусов;

скотопическое зрение дает менее яркое, менее четкое и не столь объемное изображение, как фотопическое зрение;

цветовосприятие реализуется только при использовании фотопического зрения.

Такие характеристики особенностей зрения при аутизме вполне удовлетворительно объясняют плохую переносимость и яркого света, и насыщенной цветовой гаммы; высокую чувствительность и широкое поле зрения можно рассматривать как предпосылки для развития тревожности, обостренного чувства опасности, а недостаточную четкость и яркость изображения (в сочетании с низким психическим тонусом) – как перцептивную предпосылку для развития фрагментарности и патологической гиперселективности восприятия.

Сходные явления обнаруживаются и в других сенсорных системах (особенно в филогенетически молодых). Также труднопереносимыми становятся эмоционально насыщенные явления и объекты, и в первую очередь человек, его лицо, его взгляд.

Такие нарушения восприятия, по мнению В.В.Лебединского (1996), вызывают на базальном уровне ряд симптомов в моторной, аффективной, сомато-вегетативной сферах, прводящих к фиксации ранних форм сенсорной и аффективной ориентировки, в качестве ведущих рецепторов продолжают сохраняться осязание, вкус, обоняние (отсюда стремление к обнюхиванию и облизыванию, попытки при сохранном зрении, знакомясь с человеком, ощупать его лицо, как это делают слепые), выход на первый план дистантных рецепторов задерживается, не складываются новые корреляционные связи между функциональными системами. Нестабильность, неустойчивость развития, как пишет В.В.Лебединский (1996), порождает тенденцию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям.

В отношении последних И.А.Скворцов и др. (2000) высказывают следующее предположение. Показано, что в развивающихся нервных центрах есть две популяции нейронов: одни (“командные”) работают в режиме эндогенного, наследственно заданного регулирования и “включаются” на ранних этапах развития; другие функционируют в сенсорно-модулируемом режиме, их активизация зависит от развития афферентации, и в условиях эксперимента деафферентация блокировала переход к более зрелой форме функционирования. При аутизме речь, видимо, идет о недоразвитии (или замедленном развитии) дендритных систем (но никак не о полной деафферентации), нарушении образования синаптических связей, и, учитывая заинтересованность фактора роста нерврв, ras-протеина, hox-генов, такой сценарий представляется весьма вероятным.

В результате отклонений в развитии моторной и аффективной систем при аутизме нарушается становление этологических механизмов, обеспечивающих первичную адаптацию к окружающему (В.В.Лебединский, 1996): часть из этих механизмов функционирует искаженно, часть задерживается в развитии, некоторые вообще не реализуются. Следствием становится стойкая дезадаптация и вызванные ею защитные (в основном пассивные) формы поведения и реакции – страхи, стремление к минимизации контактов, самоизоляции; кроме того, это как бы ставит в соответствие энергетические возможности психики (низкий тонус, аффективные расстройства) и поведение.

В ситуации, когда окружающее непонятно и пугающе, когда оно становится постоянным источником неприятных сенсорных впечатлений и эмоционального дискомфорта, аутистический барьер надежно защищает ребенка от практически всех трудностей: по образному выражению К.С.Лебединской, ребенок забирается в аутизм, как улитка в раковину, ему там гораздо спокойней и приятней, но за аутистическим барьером он одновременно оказывается лишенным и абсолютно необходимого для нормального психического развития потока сенсорной, когнитивной, аффективной информации, и, если ребенку во-время и правильно не помочь, он вне зависимости от потенциала речевого и интеллектуального развития становится, как правило, тяжелым психическим инвалидом.

Очень важно отметить, что аутизм как симптом, следовательно, является образованием вторичным и должен легче, чем основной и первичный дефекты, поддаваться как психолого-педагогическим, так и медицинским коррекционным воздействиям.

Для ребенка с аутизмом возможности использования внешних тонизирующих психику факторов резко ограничены, а во многих случаях он их практически лишен. Тогда на первый план выходят различные аутостимуляционные действия, принимающие в соответствии возможностями нервной системы и психики ребенка форму тех или иных стереотипий, конкретные проявления которых в значительной мере определяются уровнем созревания и сохранности определенных мозговых структур. Бесполезные для развития ребенка, патологические по своей сущности, но все же повышающие устойчивость к внешним воздействиям разнообразные стереотипии так же, как и аутизм, относят к вторичным образованиям.

Возможен и третичный уровень патологических образований, носящий, как считал Л.С.Выготский, психогенный, невротический характер, основанных на переживании собственной неполноценности. На вопрос “Что такое счастье?” один из аутичных подростков ответил: “Счастье – не быть аутистом”. Другой хорошо скомпенсированный подросток, справившись с какой-либо трудностью, одержав над собой победу, с доходящим до гордости удовлетворением говорил: “Когда я был аутистом, я бы так сделать не смог”. К сожалению, он ошибался. Аутизм можно в большей или меньшей степени скомпенсировать, иногда (чрезвычайно редко!) можно добиться очень высокого уровня социальной адаптации, но хотя бы легкие, часто не выходящие за рамки характерологических вариантов аутистические черты все-таки сохраняются.