Исследование ЦЖ

-20-

Давление- в положении лежа от 80 до 200мм в.ст.(в положении сидя - 200-250, лежа - 100-140); манометры водяные, ртутные, тензодатчики и др., по частоте капель; погрешности (корешок, повышение вязкости, «блок»).Гипертензия. Гипотензия: внешний вид, конституция, положение в постели.

Прозрачность: совершенно прозрачная, изменения при менингитах: мутная, мутноватая, опалесцирующая,

Цвет: не имеет, примесь крови - отличие путевой;

Запах: ацетон при диабетич. кроме, аммиак - уремической, алкоголь- алкогольной;

Ксантохромия: -окраска ликвора (цвет желтоватый или зеленоватый: результат гемолиза, при застое, иногда при менингитах, особенно туберкулезных, субарахноидальных кровоизлияниях, при опухолях, особенно спинного мозга (при наличии «блока»).

Физико - химические свойства: d= 1006-1007, вязкость от 1,01 до 1,06; pH- 7,35 – 7,5; Т0- 35- 37 ⁰; водная часть – 89-90%, твердая часть- 10%, из них 8,8- неорганические соединения;

Концентрация белка:- 0,2- 0,3% 0, может быть определено общее количество белка, а так же отдельных его фракций. В норме соотношение ^{глобулины}/ _{альбумины} = 1/5. Содержание белка различно и зависит от этажности: в желудочках- 0,1, в большой затылочной цистерне- 0.2, в поясничном мешке- 0,3. Увеличение содержания белка белково - клеточная диссоциациях при «блоках», застое, деструктивных и дегенеративных процессах. Уменьшение - при гидроцефалии. При опухолях мозга и воспалительных заболеваниях ЦНС уменьшается содержание мелкодисперсной фракции- альбуминов, а 1- и а 2 глобулинов и увеличивается содержание грубодисперсных

-21-

глобулинов. Феномен Фроана (ликвор сворачивается в пробирке). Для практических целей ограничиваются обычно качественными реакциями на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белков в ликворе. Основные реакции это: Нонне - Апельта (от + ….+ + + +), Панди, Вйхбродта. В сельских условиях – взбалтывание пробирки с ликвором: чем больше белка, тем больше пены.

Цитология нормальной ЦЖ - детальное изучение началось после внедрения в практику ЛП. Первая попытка дифференцировать различные неврологические заболевания на основании морфологического состава клеточных элементов ЦЖ принадлежит Л.О. Даршкевичу (1909). Он находил в ЦЖ нейтрофилы, лимфоциты и макрофаги. При дальнейшем изучении состава был выявлен целый ряд других клеток: плазматические, тучные, ретикулярные, эпендимарные и др. С момента внедрения цитологии в практику возникло стремление классифицировать клеточные элементы ликвора.

В настоящее время в нормальной ЦЖ выделяют следующие клеточные формы: лимфоциты, моноциты, ретикулярные клетки, клетки сосудистых и эпендимы (Фридман А.П., 1971; Малашхия Ю.А., 1986; Schmidt R., 1978).

Нормальным считается ликвор, взятый у физически и психически здоровых лиц. Самый доступный и достоверный для установления нормы является ликвор, извлеченный во время спинно- мозговой анестезии у здоровых, молодых людей, оперированных по поводу крипторхизма.

Большинство отечественных авторов (Шамбуров Д.А., 1954; Бургман Г.П., 1962, Фридман А.П., 1975 и др.) считают 5 клеток в 1 мкл. Ликвора (т.е. 5000 клеток в 1 мл.) верхней границей нормы у

-22-

взрослых людей. Повышение от 6 до 10 в этом же объеме свидетельствует о патологии.

Инструктором нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко приняты следующие нормы: в ликворе из желудочков мозга- 0-3 кл. в 3 мкл; из большой цистерны- 0-2 кл. в 3 мкл.; в люмбальном ликворе – 7- 10 кл. в этом же объеме. У детей количество клеток в нормальном ликворе выше, чем у взрослых (табл. Фридмана А.П. 1971).

Возраст Число в 1 мкл.

до 3 месяцев 20-23

от 3 до 1 года 14-15

1-2 года 11-14

2-5 лет 10-12

5-7 лет 8-10

Через полчаса извлечения определенное количество клеток в ЦЖ подвергается цитолизу. При комнатной температуре через 4 часа в нормальном ликворе разрушается 10 % клеток, через 18 часов -70%, через 36 часов -погибают все. Это необходимо учитывать при направлении в лабораторию. Считают в камере Фукса- Розенталя, где объем жидкости над сеткой - 3,2 мкл. Сосчитанное над сеткой количество клеток делится на 3 или ответ дается в виде дроби: 15/3.

Патологические изменения цитоза характеризуются повышением количества клеток (плеоцитоз) и появлением других клеточных форм помимо лимфоцитов. Наблюдается при остром менингите различной этиологии, при гнойном менингите он выше, чем при серозном (до нескольких тысяч клеток в 1 мкл.) При серозном менингите число клеток увеличивается за счет лимфоцитов, при

-23-

гнойном – нейтрофилов. Эозинофилы обнаруживаются при паразитарных заболеваниях НС.

Сахар -нормальное содержание 2,5 -3,3 ммоль/ л. Снижение (гипогликорахия) наблюдается при остром инфекционном менингите, особенно – при туберкулезном менингите. Гипергликорахия без гипергликемии наблюдается при эпилепсии, энцефалите, опухолях.

Хлориды -выше, чем в крови - 197,4 - 211,5 ммоль/ л. Гипохлорорахия особенно выражена при бактериальном и туберкулезном менингите. Повышение – при уремии.

Бактериоскопическое и бактериологические исследования -обнаружение бактериальных возбудителей (менингококк, туберкулезная палочка, стафилококки, стрептококки). При нейровирусных заболеваниях (клещевой энцефалит, полиомиелит и др.) м.б. выделены вирусы путем заражения (внутримозгового) экспериментальных животных или роста на тканевых культурах. Для диагностики нейросифилиса общеупотребительны серологические реакции Вассермана, Закса- Георги, Канна и др. В тех же целях нередко используют коллоидные реакции (Ланге, РИТ и РИФ).

В последние годы для клинических целей используют радионуклидные методы исследования гемато- ликворного и гемато- энцефалического барьера с применением радиоактивного фосфора, натрия и др. веществ. При этом отмечена разная проницаемость барьера в различных областях мозга как в норме, так и при патологии. Наибольшая проницаемость барьера отмечена в подбугорной области, особенно при инфекционном и травматическом поражении НС. Кроме радионуклида 32 р в качестве радиоиндикатора используется технеций, альбумин, 131 _I.

-24-

Иммунные реакции -новое направление в исследование ЦЖ, (мозг- забарьерный орган). Началось в 70 годах, когда впервые с использованием иммунологических методов исследования в нормальной ЦЖ были обнаружены иммуннокомпетентные Т - и В - лимфоциты (Малашхия Ю.А. 1970; Gusseo А. 1974). В конце 70 годов среди указанных 2 классов лимфоцитов были выделены субпопуляции Т – лимфоциты; Т- хелперы, Т- супрессоры, Т- киллеры, О - клетки. В настоящее время изучен иммуноморфологический состав ЦЖ, иммуноглобулины, нейропептиды, медиаторы клеточного и гуморального иммунитета. Раздел этот – тема отдельной лекции. Интересно, что ряд имеющихся данных свидетельствуют не в пользу гематогенного происхождения клеток ЦЖ. О происхождении клеток нормальной ЦЖ среди исследователей существуют противоречивые мнения. Можно выделить следующие основные теории гистогенеза клеток ЦЖ: гематогенную, лимфогенную, гистогенную и компромиссную, которая допускает как первый, так и второй источник происхождения (Шамбуров Д.А. 1954; Бургман Г.П. 1963; Фридман А.П. 1971). Морфологическое сходство клеточных элементов нормальной ЦЖ с элементами крови, основанное на данных световой микроскопии, позволило некоторым исследователям считать, что лимфоциты, моноциты и макрофаги ЦЖ гематогенного происхождения. Однако при исследовании возможности их происхождения через ГЭБ были получены отрицательные результаты (Kiatzo J., 1965; Joo F., 1969). Только при патологии (повышение проницаемости ГЭБ) удалось выявить возможность проникновения лимфоцитов и других клеток крови в ЦЖ (Stohl W. 1978). Большой интерес представляют результаты, полученные с помощью

-25-

использования меченных радиоизотопами клеток, которые показали, что более 50% макрофагов, обнаруживаемых в мозге в первые дни травмы происходят из клеток крови (Roessmann U., 1969). В результате дальнейших экспериментальных и клинических исследований гематогенная теория происхождения клеток ЦЖ не нашла подтверждения и, что особенно важно, она не подтвердилась при параллельном изучении состава и функционального состояния лимфоцитов и других клеток в ЦЖ и крови: большинство клеток ЦЖ по своим функциональным свойствам, по строению поверхностных мембран значительно отличаются от клеток крови (Малашхия Ю.А., 1976- 1984). При поражении мозга клеточный состав и соотношения ЦЖ резко меняются, а в периферической крови остаются без изменений: при менингите количество клеток увеличивается в 500 - 1000 - 2000 раз). При рассеянном склерозе ГЭБ не нарушается, а соотношение популяций и субпопуляций лимфоцитов в ЦЖ и крови различны.

Очень интересные данные, полученные на большом клиническом материале, приводит в своей монографии Г.П.Бургман (1963). Он указывает, что при параллельном исследовании ликвора и периферической крови какого - либо, хотя бы относительного, соответствия ни в одном случае отметить не удалось. Показано так же функциональное различие лимфоцитов крови и ЦЖ. Так, лимфоциты ЦЖ толеранты к аутоантигенам нервной ткани, а лимфоциты крови реагируют на собственную нервную ткань как на чужеродную ( Малашхия Ю.А. 1976- 1982). По выражению Шевелева А.С. (1984) – это парадокс иммунитета. При инкубации лимфоцитов периферической крови с лимфоцитами ЦЖ одного и того же

-26-

индивидуума происходит разрушение вследствие их несовместимости (Naess A 1983).

Исходя из имеющихся в литературе сведений возникло предположение, что автономность лимфоцитарных систем клеток, толерантных к антигенам нервной ткани, возможна только при наличии в ЦНС стволовых клеток- предшественников, проникших, по- видимому, в ЦНС в период эмбрионального развития, еще до формирования ГЭБ ( Петров Р.В. 1979).

Мы знаем, что нейроглия («глия» _ греч.- связующая)- это все клетки ЦНС, кроме нейронов. Использование методов импрегнации серебром (Рамон - и – Кахал, Ортега) позволило подразделить нейроглиальные клетки на три группы: олигодендроциты, астроциты, клетки микроглии.

Количество клеток нейроглии достигает в мозге человека 1000 млрд., из которых 61% составляют астроциты, 29%- олигодендроциты и около 10%- микроглия (Ройтбак А.И. 1983). Серое и белое вещество головного и спинного мозга развиваются из эктодермы и не содержат другой соединительной ткани, кроме микроглии и эндотелиальных клеток капилляров. Поэтому ткань головного и спинного мозга мягкая и нежная. При жизни мозг как бы взвешен в ЦЖ, что и предохраняет мягкую мозговую оболочку от повреждений. Популяция клеток глии в ЦНС более чем в 10 раз превышает число нервных клеток (Немечек С. 1978). Микроглия – это мелкие клетки, разбросанные в белом и сером веществе мозга. Они группируются в позиции сателлитов вокруг нейронов и сосудов. Немечек С. И соавт.(1978) сравнивают клетки микроглии с патрулем, который «обходит нейроны мозга, чтобы в случае необходимости

-27-

немедленно вмешаться и ликвидировать проникшие в мозг чужеродные антигены и возникшие мелкие повреждения нейронов». Когда клетки микроглии не справляются со своими обязанностями защиты нейронов, они митотически делятся и еще больше усиливают свою защитную функцию или же им на помощь приходят моноциты из ЦЖ, которые превращаются в фагоцитирующие клетки - макрофаги. Микроглия при антигенной стимуляции активируется: они теряют свои отростки и превращаются в типичные фагоцитирующие клетки - макрофаги. При исследовании реактивной микроглии после повреждения ГЭВ цитохимически были выявлены все маркерные ферменты макрофагов: кислая фосфатаза, лизоцим, пероксидаза и др. что так же свидетельствует в пользу принадлежности клеток микроглии к системе мононуклеарных фагоцитов (Фрейдлин И.С.1984; Oehmichrn M. 1980).