Желтуха

Желтуха (греч. ikteros) – это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Он возникает в результате нарушений пигментного обмена в печени (процессов образования, захвата, связывания билирубина и выведения билирубина из организма).

Выделяют три основных вида желтух: г емолитическую (надпечёночную), паренхиматозную (печёночную) и механическую (обтурационную или подпечёночную).

Надпечёночная желтуха не связана с печеночной недостаточностью. Она возникает вследствие усиленного врожденного или приобретенного (переливание несовместимой крови, действие гемолитических ядов, сепсис, лекарства) разрушения эритроцитов. В результате интенсивного гемолиза эритроцитов в крови появляется избыточное количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина, который гепатоциты, даже при максимальной функциональной нагрузке, не способны вывести из крови с желчью в кишечник.

В кишечник по желчным протокам поступает увеличенное количество прямого билирубина, где он подвергается биохимическим превращениям. Метаболиты билирубина, образовавшиеся в большом количестве в кишечнике, обнаруживаются в высоких концентрациях в крови и моче (уробилиноген), а также в кале (стеркобилиноген, желчные кислоты). Кал и моча приобретают характерный для этого вида желтухи темный цвет.

Печёночная желтуха возникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процесса захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выведения из гепатоцитов билирубина. Выделяют три вида печеночных желтух: паренхиматозную (печёночно-клеточной), энзимопатическую, а также холестатическую (подпеченочную). Паренхиматозная желтуха встречается наиболее часто и протекает она особенно тяжело.

Паренхиматозная желтуха связана с поражением гепатоцитов. Она вызывается различными гепатотропными патогенными факторами (вирусами, бактериями, паразитами, четырёххлористым углеродом, алкоголем, аутоантителами). Характер и выраженность структурных, метаболических и функ­циональных нарушений печени зависят от тяжести патологии и количества повреждённых гепатоцитов. В динамике паренхиматозной желтухи выделяют три стадии.

Первая (преджелтушная) стадия характеризуется снижением активности печеночных ферментов, разрушающих уробилиноген, поэтому это метаболит билирубина появляется в крови и в моче (уробилиногенемия и уробилиногенурия). Повреждение и нарушение проницаемости мембран гепатоцитов приводит к повышению в крови активности “печеночных” ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и других) и уменьшение активности глюкуронилтрансферазы, ответственной за процесс образования прямого (конъюгированного) билирубина.

На второй (желтушной) стадии паренхиматозной желтухи наряду с уробилиногенемией, а также высокой активностью “печеночных” ферментов развивается холемия – в крови появляются желчные кислоты и прямой (связанный) билирубин. Выход желчи из желчных протоков в кровь обусловлен высокой проницаемостью клеточных мембран и нарушением оттока желчи вследствие сдавления внутрипеченочных желчных ходов отечными клетками. Во второй стадии, наряду с иктеричностью кожных покровов и слизистых оболочек, вследствие появления в крови прямого билирубина, моча приобретает темный цвет.

В третьей (нарастающая желтушная) стадии из-за выраженного ослабления процесса биотрансформации непрямого билирубина в прямой, а также усиленного гемолиза эритроцитов резко возрастает концентрация свободного (токсичного) гемоглобина. Нарушение конъюгации свободного гемоглобина в печени приводит к уменьшению концентрации прямого билирубина в желчи и кишечнике. Уробилиноген из крови исчезает, а кал обесцвечивается. На этой стадии паренхиматозной желтухи состояние больные, как правило, тяжелое, они находятся в прекоматозном состоянии или коме.

Энзимопатическая печеночная желтуха вызывается наследствен­но обусловленными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах. Желтуха связана с недостаточностью синтеза в гепатоцитах ферментов, обес­печивающих захват непрямого билирубина из крови, а также биотрансформацию непрямого билирубина или экскрецию прямого билирубина в жёлчные капилляры. Наиболее частой формой энзимопатической желтухи является синдром Жильбера. При синдроме Жильбера снижен захват и конъюгация свободной формы билирубина в гепатоцитах, что приводит к умеренному увеличению концентрации непрямого билирубина в крови. Эта форма энзимопатической желтухи встречается у 5% населения и передается по аутосомно-доминантному типу. Подпечёночная (холестатическая, обтурационная, механическая) желтуха возникает в результате внутри- и/или внепеченочного затруднения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. В результате нарушения оттока и застоя жёлчи во внутрипечёночных желчных путях возникает холестатическая желтуха. Холестаз в печени наблюдается при циррозе, вирусном гепатите, а также он может быть вызван лекарственными препаратами (пероральные контрацептивы, производные тестостерона и др.). Обтурационная форма желтуха развивается при затруднении оттока жёлчи по внепечёночным желчным путям (закупорка просвета желчных протоков камнями, паразитами, сдавление стенок рубцами, опухолями и инфильтратами). Нарушение оттока желчи приводит к переполнению желчных протоков, в них повышается гидростатическое давление, происходит перерастяжение и разрывы стенок желчных путей. При повреждении стенок желчевыводящих путей компоненты жёлчи проникают в кровоток (холемия), а при разрыве внутрипеченочных жёлчных протоков – желчь попадает в печёночную ткань. В местах разрыва внутрипеченочных желчных протоков развивается вторичный билиарный цирроз.

Для подпеченочной желтухи характерны холемия и уменьшение поступления желчи в кишечник - синдром гипо – или ахолии.

Холемия (от греч. chole – жёлчь, haima – кровь, то есть «желчекровие») означает повышение на фоне холестаза содержания в крови составных частей жёлчи (жёлчных кислот, прямого били­рубина). Клиническим проявлением холемии является желтуха, кожный зуд, урежение частоты сердечных сокращений (брадикардия), артериальная гипотензия. Гипо - или ахолия (от греч. hypo-, а- – приставки, означающие снижение и отсутствие признака, chole – жёлчь) означает снижение или отсутствие жёлчи (жёлчных кислот и пигментов) в кишечнике и кале. Недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к нарушению процессов полостного пищеварения, развитию дисбактериоза и кишечной аутоинтоксикации. Происходит нарушение гидролиза и вса­сывания жиров, жирорастворимых витаминов (А,D,Е,К), угнетается моторика кишечника, а также развивается стеаторея (высокое содержание жира в кале).