Асептика и антисептика в акушерстве

12. Причины наступления родов. Физиология сократительной дея­тельности матки: нерв­ная, гуморальная регуляция. Понятие го­товности организма к родам.

Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого проис­ходит изгнание плодного яйца из матки че­рез естествен­ные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день бере­менности, начиная от первого дня последней менструации.

Причины: 1) родовая доминанта формируется при возд. половых гормонов, 2) Рефлекторные реакции. 3) Симпатико-адреналовая система. 4) окситоцин - счита­ется основным в развитии родовой деятельности. 5) ПГ, 6) фето-плацентарная система, 7) эпифизо-гипоталамо-гипофи­зарно-надпочечниковой системы плода. 8) внутриматочное давление, 9) величина плода.

Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. 1. перемещение центра тяжести тела бере­менной кпереди, плечи и го­лова отводятся назад ("гордая поступь"), 2. опущение дна матки, 3. ¯ объема око­лоплодных вод; 4. отхождение пробки; 5. отсутствие прибавки массы тела; 6. ­ тонуса матки, 7. нерегулярные схватки.

Прелиминарный период - до 12 часов: непосредственно перед родами Þ нерегу­лярных безболезненных сокращениях матки Þ регуляр­ные схватки. Пр-т формир родовой доминанты в коре головного мозга и со­провождается биоло­гическим "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается Þ центральное поло­жение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется води­тель ритма - группа клеток нервных ганглиев, ближе к правому трубному углу матки.

Регулярные схватки Þ родах. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняю­щих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода. Процесс ро­дов происходит главным образом благодаря сократи­тельной деятельности матки - схваткам.

Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизволь­ными сокраще­ниями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги.

Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненно­стью. В начале 5-10 секунд, 60 секунд и более к концу родов. Паузы - 15-20 минут, к концу ¯ до 2-3-х минут. Современные методы регистра­ции родовой деятельно­сти (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информа­цию об интенсивности сокращений матки.

Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным цик­лом.

3 фазы развития: 1. начало и нарастание сокращения матки; 2. максимальный то­нус миометрия; 3. расслабление мышечного напряжения. Особенности СДМ - тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки Þ в области одного из трубных углов, где заложен "пейсмейкер" и оттуда постепенно распр вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продол­жительность сокращения (второй и тре­тий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доми­нанта дна). Второе - реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличе­нию степени раскрытия шейки матки. В физиологических ус­ловиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновре­менно и координировано - координированность сокращений по го­ризонтали. Трой­ной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют коор­динированностью сокра­щений по вертикали.

Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышеч­ного волокна и каждого мышеч­ного пласта - контрак­ция, и смещение мышечных волокон и пластов по отно­шению друг к другу - рет­ракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция час­тично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из пе­решейка в тело матки (дистракция - растяжение) и формирова­ние и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, рас­крытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стен­ками матки и изгнание плодного яйца.

13. Теории биомеханизма родов. Биомеханизм при переднем виде затылочного предлежа­ния.

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биоме­ханизмом ро­дов. На фоне поступатель­ного движения по родовому каналу плод осуществ­ляет сгибательные, враща­тельные и разгибательные движе­ния. Затылочным предлежанием называют та­кое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наибо­лее низко расположенной обла­стью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При заты­лочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой пози­ции, зад­ний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большин­стве случаев головка плода начи­нает вставляться во вход в состоянии уме­рен­ного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при фи­зиологическом течении родов, когда схватки усилива­ются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинк­литизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встре­тившееся здесь препятствие вызывает усиле­ние родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

Биомеханизм. Первый момент - сгибание головки. Выражается в том, что шей­ная часть позвоночника сгибается, подбородок приближа­ется к грудной клетке, затылок опуска­ется вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родни­чок устанавливается ниже большого, таким обра­зом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на провод­ной серединной линии таза) становится точка на стреловид­ном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылоч­ного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть по­лости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синкли­тически, в попереч­ном или в од­ном из косых его размеров. Второй момент - внутренний поворот головки (прав ильный). Головка плода, продолжая свое поступатель­ное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продви­жению, что, в значительной сте­пени, обусловлено формой родового канала, и начинает пово­рачиваться вокруг своей про­дольной оси. Пово­рот головки начинается при ее переходе из широкой в уз­кую часть полости малого таза. При этом заты­лок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же от­дел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или од­ного из косых размеров в дальнейшем переходит в пря­мой раз­мер выхода из ма­лого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Тре­тий момент - разгибание головки. Го­ловка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновре­менно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологиче­ских родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полно­стью разгибается. Ро­ждение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наруж­ный поворот головки плода. Во время разгиба­ния го­ловки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его раз­меров. По мере следования го­ловки по мягким тканям выхода таза плечики вин­тообразно продвигаются по родовому ка­налу, т. е. двигаются вниз и в то же время вра­щаются. При этом они своим поперечным раз­мером (distantia biacromialis) пе­реходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости вы­хода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при пере­ходе туловища плода через плоскость уз­кой части полости малого таза и переда­ется ро­дившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй пози­ции) бедру матери. Переднее пле­чико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте при­крепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил про­исходит сгибание туло­вища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчи­ком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рожда­ется над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых пу­тей родив­шейся го­ловкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихо­цефали­ческую форму за счет кон­фигурации и родовой опухоли.

14. Биомеханизм при заднем виде затылочного предлежания. Влия­ние механизма на форму головки.

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биоме­ханизмом ро­дов. На фоне поступатель­ного движения по родовому каналу плод осуществ­ляет сгибательные, враща­тельные и разгибательные движе­ния. Затылочным предлежанием называют та­кое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наибо­лее низко расположенной обла­стью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При заты­лочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой пози­ции, зад­ний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большин­стве случаев головка плода начи­нает вставляться во вход в состоянии уме­рен­ного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при фи­зиологическом течении родов, когда схватки усилива­ются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинк­литизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встре­тившееся здесь препятствие вызывает усиле­ние родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

Биомеханизм. При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к кре­стцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рожда­ется в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребе­нок рождается в заднем виде. Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вари­ант биомеха­низма, при котором рождение головки плода происхо­дит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами обра­зования заднего вида за­тылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы го­ловки плода, недоношенный или мертвый плод. При влагалищном исследовании определяют малый родни­чок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода. При заднем виде затылочного пред­лежания стреловидный шов устанавливается синклитиче­ски в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой яв­ляется точка на стрело­видном шве, расположенная ближе к большому родничку. Второй момент - внутрен­ний неправильный поворот головки. Стрело­видный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90°, так, что малый родничок оказыва­ется сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутрен­ний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчива­ется в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом раз­мере. Третий момент - даль­нейшее (максималь­ное) сгибание го­ловки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылоч­ной ямки. Четвертый мо­мент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (под­затылочная ямка). Под действием родо­вых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появля­ется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В даль­нейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Пятый момент - наружный поворот головки, внутрен­ний пово­рот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде заты­лочного предлежа­ния включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгна­ния затягива­ется. Это требует до­полнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазо­вого дна и промежности подвергаются силь­ному растяжению и часто травмируются. Дли­тельные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испы­тывает го­ловка при мак­симальном ее сгиба­нии, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом моз­го­вого крово­обращения.