К л и н и ч еска я картина

Анализ клинических наблюдений показывает, что пневмония при ранениях груди может развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной. Нередко в легких возникает двусторонний воспалительный процесс.

Заболевание начинается остро. После некоторого улучшения состояния раненого усиливается боль в груди, повышается температура тела до 38-38,6 °С. Клиническая симптоматика пневмонии в ранние сроки (на 1-2 сутки после ранения) относительно скудна и представлена появлением одышки свыше 24 в минуту, легкого цианоза, кашля со скудной мокротой. На 3-4 сутки может наблюдаться развернутая клиническая картина первичной посттравматической пневмонии. В половине случаев преобладают проявления дыхательной недостаточности. Усиливается боль в груди, появляется кашель с кровянистой мокротой, прогрессирует одышка, цианоз.

Особенностью ранних пневмоний можно считать значительную частоту локализации в неповрежденном летком, в более поздние сроки пневмонический процесс развивается преимущественно в зоне ранения.

Согласно выше изложенной классификации, можно говорить о следующих вариантах пневмоний у раненых:

Первичная травматическая пневмония непосредственно связана с травмой (пульмонит).

Симпатические пневмонии возникают при ранении грудной клетки и развиваются в неповрежденном легком. Выделение этой формы во многом условно, так как она развивается по схеме патогенеза одной из вторичных пневмоний, которые могут возникнуть при любой локализации ранения.

Группа вторичных пневмоний многообразна.

Аспирациониая пневмония развивается вследствие распространения по бронхам инфекционного начала, попадающего в воздухоносные пути извне (обычно стафилококк), или перемещающегося по бронхо-легочной системе. В последнем случае речь идет об активации условно-патогенной флоры, вегетирующей в дыхательных путях. Такие пневмонии возникают остро на 3-4-й день после ранения и протекают довольно бурно: появляется лихорадка до 40° С. боль в груди, кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, одышка, тахикардия, укорочение перкуторного звука, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, усиление голосового дрожания и бронхофопии над пневмоническим очагом. В крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20 х 107л), гипо- или анэозинофилию, высокую СОЭ. Процесс обычно крупноочаговый. нередко интермиттирующий и рецидивирующий, иногда склонный к абсцедированию.

Гипостатическая пневмония возникает в связи с понижением защитных свойств легкого вследствие нарушения в нем общей и микроциркуляции с развитием гипостазов. Вызывается обычно аутофлорой дыхательных путей, распространяющейся бронхогенно. Развитию заболевания способствует недостаточная вентиляция задне-нижних отделов легких при длительном неподвижном положении раненого. Чаще всего эта пневмония возникает у раненых в живот, черен, позвоночник, бедро. Процесс обычно мелкоочаговый, двусторонний, с преимущественным поражением заднее-нижних сегментов. Начало постепенное, лихорадка умеренная, течение затяжное, кашель нерезкий, мокрота преимущественно слизистая, скудная, физикальные проявления ограничиваются необильными и непостоянными мелкопузырчатыми хрипами.

Ателектатическая пневмония по патогенезу аналогична аспирационной. с включением промежуточного звена в виде образования ателектазов. При крупных ателектазах вследствие обструкции бронха возможно развитие острой дыхательной недостаточности (цианоз, одышка) с последующим развитием крупноочаговой пневмонии с выраженной клинической картиной. Мелкие ателектазы физикалыю не распознаются.

Токсико-септическая пневмония развивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса и обусловлена гематогенным заносом в легкие инфекционного начала. При этом характерно появление в легких мелких множественных очагов, которые могут сливаться между собой и часто абсцедируют. Клиническая картина этих пневмоний бедна симптомами и часто затушевывается тяжелым общим состоянием раненых. Они отличаются длительным течением со склонностью к обострениям.

Необходимо отметить, что при различной локализации травм и ранений первичная пневмония зачастую несет четко очерченные характерные черты:

Локализация ранения	Особенности течения пневмонии
Черепно-мозговая травма	Клиническая картина манифестирует уже в первые сутки. возникая у 15-20% раненых; чаще двусторонняя, очаговая, со скудной симптоматикой.
Ранение челюстно-лицевой области	Развивается на 3-4 сутки. Патогенетически связана с аспирационным синдромом. Начало острое, с бурным течением, высокой лихорадкой и интоксикацией, склонна к слиянию очагов инфильтрации, часто осложняется деструкцией легких.
Ранение груди	Диагностируется в 20-30% случаев. Развивается с 3-4-х суток, имеет чаще очаговый характер. Морфологическая основа -очаги ушиба легкого с обширными участками кровоизлияний или ак гектазов, зона пульмонита вокруг раневого канала.
Ранения позвоночника	Возникает с частотой до 40% случаев. Выражен нервно-рефлекторный компонент с нарушением биомеханики дыхания и гипостазом. По срокам возникает несколько позже. Склонна к слиянию очагов инфильтрации, характеризуется длительным
	течением, резистентностью к общепринятому лечению и нередкими летальными исходами.
Ранение органов брю плюй полости	Присоединяется в 30-35% случаев. Характеризуется острым началом на 3-4 сутки. Часто крупноочаговая. Может сопровождаться ушибом легких в базальных отделах на стороне поражения с формированием обширных геморрагии и интерстициального отека легких. Течение затяжное, с частыми осложнениями.
Торакоабдоминальные ранения	Частота пневмонии высокая - 80% случаев. Начало острое на 4-5 сутки. Склонна к развитию тромбоэмболических осложнений, отека легких, ОДН и полиорганной недостаточности.
Ран ения ко и ечносте Г;	Диагностируется в 20% случаев. Часто сопровождается отеком легких и ателектазами. Характерна высокая: частота случаев жировой эмболии -до 15%, с резком нарушением кровотока в легких, головном мозге, почках. Часты случаи летального исхода в ранние сроки.

Диагностика

В целом диагностика пневмоний у раненых затруднительна. Клиническая симптоматика часто затушевывается симптомами ранения, поэтому требуется настойчивое направленное обследование пострадавшего с учетом особенностей течения раневого процесса.

Ведущее значение имеет рентгенологическое обследование в динамике. Рентгенологически пневмоническая инфильтрация в 80% случаев имеет мелко- или крупноочаговый характер, реже с тенденцией к слиянию: локализация, в основном., односторонняя, в том числе в контралатеральном легком до 30%.

Усиление сосудистого рисунка легких, понижение прозрачности легочной ткани, особенно в прикорневой зоне, расширение теней корней, нечеткость и расплывчатость их границ являются рентгенологическими признаками «водного» легкого.

В отличие от ушиба легкого, который рентгенологически проявляется уже при поступлении пострадавшего, пневмонические очаги возникают на 3-5 сутки, что по времени соответствует ухудшению общего состояния.

При исследовании крови важное диагностическое значение имеет выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до 30 тыс.. со сдвигом формулы влево и анэозинофилией. СОЭ резко увеличено. Однако, нередко наблюдается течение пневмоний на фоне лейкопении, особенно у пожилых и ослабленных лиц. страдающих сопутствующими заболеваниями и алиментарной дистрофией. Лейкопения гак же. как и гиперлейкоцитоз -более 40 тыс.. часто является неблагоприятным прогностическим признаком.

Реагируют показатели острой фазы воспаления: повышается уровень фибриногена крови, альфа-2-глобулннов. сиаловых кислот и серомукоида, появляется С-реактивный белок.

Высокую диагностическую ценность имеют бактериологические исследования с посевом мокроты, где приоритет принадлежит в последнее время гемолитическому стрептококку в ассоциациях со стафилококком; значительно чаше стали высеваться кишечная синегнойная палочки, клебсиелла, протей, псевдомонады, энтеробактерии.

В мазке мокроты, окрашенном по Грамму, оценивают отдельно наличие грамположительных кокков, грам-положительных и грамотрицательных палочек, грибов. При наличии клинической картины пневмонии и отсутствии в мокроте микроорганизмов в диагностически значимых количествах, следует предположить атипичную пневмонию, которая вызывается внутриклеточными возбудителями. Для их идентификации используют серологические реакции.

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии должно начинаться немедленно после установления диагноза. Его проводят по общим правилам без существенных отличий от обычного лечения больных с пневмонией.

Комплекс, лечебных мероприятий складывается из:

- антибактериальной терапии;

- дезинтоксикационной терапии;

- коррекции микроциркуляторных нарушений;

- симптоматическая терапия:

- коррекция метаболических нарушений;

- коррекции иммунных нарушений (при наличии показаний);

- физиотерапия.

Антибактериаль ная те рапия

Подавление микрофлоры, вызвавшей развитие пневмонии, является основой лечения. Первоначальный выбор антибиотика эмпирический. определяется представлением о наиболее вероятном возбудителе и знанием спектра действия назначаемого препарата, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты времени (не менее 2-х суток).

До недавнего времени при лечении пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенщиллины бензилпенициллин и ампициллин. Однако, в настоящее время они утратили статус препаратов выбора в инициальной терапии.

В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды. поскольку они высоко эффективны не только в отношении пневмококка, но и в отношении таких актуальных возбудителей, как микоплазмы и хламидии. спирамицин (ровамицин), рокситромицгш (рулив), азитромшщн (сумамед), кларитромгщин (клацад) и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении пневмонии легкого и средне-тяжелого течения.

Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны.

Фторхинолоны активны в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов. При этом наиболее эффективны респиратоные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Дезинтоксикационная терапиятерапия

Пневмония легкого течения обычно не требует проведения мероприятий интенсивной терапии, для ее лечения достаточно соблюдение постельного режима и регулярного получения антибиотиков, предпочтительно парентеральным путем. Для дезинтоксикации достаточно принимать жидкость внутрь в объеме 1,5-2 литра в сутки.

При средне-тяжелом и тяжелом течении пневмоний комплексное лечение должно включать в себя обязательное внутривенное введение жидкостей в объеме 1,5 -2 литра в сутки. Этим обеспечивается дезинтоксикация и профилактика инфекционно-токсического шока. Предпочтение отдается осмотически активным жидкостям: неогемодез, полидез, полиглюкин. Можно добавить вливание в вену изотонического раствори хлорида натрия и 5% раствора глюкозы.. Во избежание перегрузки жидкостью малого круга кровообращения и отека легких следует строго контролировать количество вводимой жидкости, также показаны мочегонные средства (лазикс). При снижении температуры тела и улучшении общего состояния больного инфузии жидкостей следует заменить обильным питьем.

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Не утратили своего значения традиционно применяемые нестероидные противовоспалительные средства, в первую очередь, ацетилсалициловая кислота. учитывая их анальгезирующее, противовоспалительное. жаропонижающее и антиагрегантное действие. Последнее очень важно для профилактики микротромбозов и нормализации микроциркуляции в малом круге.

Следует помнить, что средства, улучшающие реологические свойства крови и лимфоциркуляцию (антикоагулянты, антиагреганты), у раненых надо применять с большой осторожностью, под контролем показателей свертывающей системы крови и только при остановившемся кровотечении, чтобы не спровоцировать повторное.

Симптоматическая терапия

Показано назначение отхаркивающих средств и средств, разжижающих мокроту (амброксол,бромгексин, ацетилиистеин). Для улучшения бронхиальной проходимости назначают бронхолитики. При выраженном нарушении бронхиальной проходимости вследствие скопления в бронхах вязкой мокроты и неэффективном кашле показано проведение санационной бронхоскопии.

В случае развития острой дыхательной недостаточности необходимы ингаляции увлажненного кислорода. При резком угнетении дыхания назначают дыхательные аналептики,, а при необходимости используют вспомогательную ИВЛ.

Коррекция метаболических нарушений

Задачей терапевта является комплексное применение фармакологических средств с целью коррекции имеющихся метаболических нарушений. К таким препаратам относятся энтералъные и парентеральные белковые смеси (альбумин, полиамин, соевый протеин), анаболические стероиды), модуляторы антиоксидантной системы., поливитаминные комплексы.

Коррекция иммунных нарушений

На этапах бактериальной агрессии и клинической стабилизации пневмонии иммуностимулирующие препараты не эффективны. В этот период проводится пассивная иммунизация (гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, нашивная донорская плазма, сандоглобулин, эндоглобулин).

В фазе морфологического восстановления и реабилитации используются иммуностимулирующие средства (тактивин, тималин, тимоптин. ликопид).

Физиотерапия

Обязательным компонентом лечения должны быть физиотерапевтические методы: в остром периоде - лечебные ингаляции, после нормализации температуры тела -горчичники, банки, УКВ-диатермия, УВЧ. В стадии морфологического восстановления в комплекс лечебных мероприятий включаются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Профил актика

Профилактика легочных осложнений у раненых должна быть ранней и проводиться на всех этапах лечения. В этой связи имеет важное значение своевременный вынос с поля боя. предупреждение охлаждения, согревание при транспортировке, квалифицированная первичная обработка раны.

Основной мерой профилактики пневмонии является лечение шока в остром посттравматическом периоде. Для профилактики пневмоний используют также поворачивание раненого, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, стимуляцию кашля, назначение отхаркивающих средств и антибиотиков. Исход при своевременном лечении пневмонии в большинстве случаев благоприятный.