Ситуационные задачи

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1.

Повторнородящая поступила через 4 часа от начала родовой деятельности. Беременность доношенная. Воды не отходили. При поступлении АД 180/100 мм рт.ст. Отеки на нижних конечностях, в моче 2%₀ белка. Роженица внезапно побледнела, появились жалобы на «распирающие» боли в животе. Предлежащая часть плода не определяется. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в 1минуту, аритмичное. Матка напряжена, ассиметричной формы за счет увеличения левого угла матки. Пульс 100 ударов в 1 минуту, мягкий, слабого наполнения. Кровотечения нет. При влагалищном исследовании: раскрытие зева на 5 см, плодный пузырь резко напряжен. Предлежащая часть не определяется.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА №2.

Первородящая, первобеременная 24 лет поступила через 16 часов после начала родовой деятельности. Воды отошли за 2 часа до поступления. Беременность доношенная. Размеры таза: 25, 28, 31, 20. Положение плода продольное, II позиция. Головка в полости малого таза. Сердцебиение плода справа ниже пупка, 160 ударов в 1 минуту, аритмичное.

Влагалищное исследование: раскрытие полное, плодного пузыря нет. Головка в полости малого таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА №3.

Беременная 40 лет доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на кровянистые выделения в значительном количестве, начавшиеся сегодня впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад начались регулярные, средней интенсивности схватки.

Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность – аборт 3 года тому назад. Один ребенок жив, остальные умерли в раннем детстве.

Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, Т – 36,5, пульс – 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Отеков нет, АД 110/60. Положение плода продольное, 1 позиция. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое 122 удара в минуту, ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Головка подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА №4

Первородящая 30 лет. Беременность 1-я, доношенная. За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интенсивные. Т- 36,5, пульс – 80 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Размеры таза: 25-26-31-19 см. Положение плода продольное, I позиция. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 90 ударов в 1 минуту, аритмичное.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие зева 4 см, плодного пузыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая определяется справа от головки. Головка прижата ко входу в таз. Диагональная коньюгата – 10 см.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА №5

38 – летняя беременная была доставлена в Центральную районную больницу акушеркой из участковой больницы в тяжелом состоянии. Беременность 8-я, роды 6-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Все роды протекали нормально, однако, последние двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800. Послеродовые периоды протекали без особенностей. Роженица доставлена по поводу того, что роды продолжаются более суток, воды отошли в больнице через 3,5 часа после начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см. Два часа тому назад появились потуги, и после нескольких потуг роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Т- 35,6, пульс – 120 ударов в 1 минуту, малый, легко сжимаемый. Состояние больной подавленное, она плохо реагирует на окружающее. Живот вздут, болезнен.

Диагноз?

Какие еще данные Вы можете прибавить к клинической картине

заболевания?

Терапия?

ЗАДАЧА №6

Третьи роды у 23 – летней женщины, поступившей в больницу через 9 часов после начала схваток. Воды не отходили. Первая беременность протекала нормально, роды были длительными, закончились перфорацией головки. Вторые роды 1 год 2 месяца тому назад – родоразрешение путем операции кесарево сечение, ребенок погиб через 30 минут после операции. После родов не лихорадила. Время последних месячных настоящей беременности не помнит, беременность протекала нормально. Первые месячные с 18 лет, регулярные, через 28 дней, по 6 дней, обильные, безболезненные. При поступлении: Т- 36,8, пульс – 72 удара в 1 минуту, хорошего наполнения. Матка увеличена соответственно доношенной беременности. Окружность живота 98 см, высота дна матки 33 см. I позиция, головка подвижна, над входом в таз, производит впечатление небольшой. Размеры таза: 23,5-26-29-17 см. Схватки через 10 минут, слабые короткие. Влагалищное исследование: шейка сглажена. Открытие зева 5 см, края тонкие. Пузырь цел, во время схватки напрягается. Головка высоко над входом в таз, подвижна. Диагональная коньюгата – 11,5 см. родовая деятельность регулярная, схватки нарастают. Головка прижалась ко входу в таз. После одной резко болезненной схватки родовая деятельность прекратилась, состояние роженицы ухудшилось: падение пульса, холодный пот, резкая адинамия. Контуры матки изменились: слева от средней линии – округлое тело, справа – плод.

Причины катастрофы? В чем ошибка ведения родов?

ЗАДАЧА №7

В акушерское отделение ЦРБ поступила повторнородящая с регулярными схватками средней интенсивности, начавшимися 10 часов тому назад. Воды не отходили. Роды и беременность вторые. Беременность доношенная. Первые роды 3 года тому назад, нормальные, ребенок весом 3600, 0 жив.

Наружное акушерское исследование: окружность живота 94 см. положение плода продольное, I позиция. В дне матки прощупывается округлая плотная часть. Предлежащая часть более мягкая, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода отчетливое 128 ударов в 1 минуту, ритмичное. Через полчаса после поступления отошли светлые воды.

Влагалищное исследование: раскрытие 8 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется ножка плода. Ягодицы во входе в таз.

Диагноз? Тактика врача?

ЗАДАЧА №8

Роженица 36 лет поступила по поводу схваток, начавшихся 4 часа тому назад. Беременность и роды третьи. Все предыдущие роды протекали без осложнений. Настоящая беременность доношенная. Окружность живота 99 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Брюшная стенка дряблая. Предлежащая часть не определяется. Слева определяется головка плода, справа ягодицы. Сердцебиение плода на уровне пупка, 136 ударов в 1 минуту, ритмичное, отчетливое. При влагалищном исследовании выявлено: раскрытие зева на 4 см. Плодный пузырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достижим. Таз без деформации.

Диагноз? Как вести роды?

ЗАДАЧА №9

Первородящая 28 лет, поступила с регулярными интенсивными схватками, начавшимися 8 часов тому назад. Беременность вторая, доношенная. Первая беременность 3 года назад закончилась криминальным абортом на третьем месяце беременности с повторным выскабливанием полости матки. Размеры таза: 24-27-30-19 см. Первое головное предлежание. Сердцебиение плода отчетливое, 132 удара в 1 минуту, ритмичное, слева ниже пупка. Головка плода большим сегментом во входе в таз. Через 4 часа после поступления произошли роды живым доношенным плодом. Через 15 минут после рождения ребенка началось кровотечение, выделилось 300 мл крови. Признаки отделения плаценты отсутствуют.

Диагноз? Что делать?

Можно ли было предупредить данное осложнение родов?

ЗАДАЧА №10

Первородящая 22 лет, направлена женской консультацией в родильный дом по поводу схваток, начавшихся 5 часов тому назад. Околоплодные воды отошли через час после начала схваток. Температура при поступлении 37,0, пульс – 72 удара в 1 минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Схватки регулярные, через 2-3 минуты, средней интенсивности. Рост женщины 148 см. Таз: 22-25-28-17,5 см, диагональная коньюгата – 10 см. Окружность живота 99 см. Первое затылочное предлежание. Головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 130 ударов в 1 минуту, ритмичное, отчетливое.

Какой таз? Как вести роды?

Правильно ли вели беременную в женской консультации?

ЗАДАЧА №11

Первородящая 35 лет поступила в родильное отделение через 10 часов после начала схваток. Околоплодные воды не отходили. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Таз нормальный. Положение плода продольное, II позиция, предлежащая головка прижата к входу в таз. Сердцебиение плода справа на уровне пупка 136 ударов в 1 минуту, ритмичное, отчетливое. Схватки короткие, слабые, по 25-30 секунд, через 8-10 минут. В течение последующих 2-х часов родовая деятельность остается прежнего характера.

Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края зева толстые, открытие зева – 4 см, плодный пузырь цел. Предлежащая головка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается, деформации таза нет.

Диагноз? Как вести роды?

ЗАДАЧА №12

Первобеременная 23 лет поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Из влагалища отходили кусочки какой-то ткани. Первые месячные с 17 лет, установились через год по 3 дня через 30 дней скудные, болезненные в первый день. Последняя менструация 8 недель тому назад. Общее состояние удовлетворительное пульс 84 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, Т – 37,0, живот не вздут, мягкий, безболезненный.

Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей. Влагалище узкое, шейка конической формы. Шеечный канал пропускает палец. Матка увеличена соответственно 7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, своды способные. Кровянистые выделения в умеренном количестве.

Диагноз? Терапия?

ЗАДАЧА № 13

Повторнородящая 25 лет доставлена в больницу с выпавшей пуповиной. Околоплодные воды отошли по дороге в больницу, схватки начались 5 часов тому назад. Беременность 3-я, протекала без осложнений, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась нормальными срочными родами, ребенок жив, вторая беременность – самопроизвольным абортом на втором месяце беременности год тому назад. Размеры таза: 26-29-33-20. Продольное положение плода, первая позиция, тазовое предлежание. Сердцебиение плода 100 ударов в 1 минуту, ритмичное, глухое.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая пульсирующая петля пуповины. Ягодицы прижаты ко входу в таз.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА №14

Первородящая 28 лет, доставлена в родильное отделение ЦРБ со схватками, начавшимися 7 часов тому назад, за час до начала схваток отошли околоплодные воды. Беременность доношенная, во время беременности чувствовала себя хорошо. При поступлении: роженица небольшого роста, со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. АД – 115/70. Т – 36,7. Пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Предлежащая часть над входом в таз не определяется. Слева определяется головка плода. Из половой щели свисает отечная синюшная ручка. Сердцебиение плода не выслушивается.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, во входе в таз определяется плечико. Мыс не достигается.

Диагноз? Как вести роды?

ЗАДАЧА №15

28 – летняя женщина поступила в больницу с жалобами на кровянистые выделения и небольшие схваткообразные боли внизу живота. Последняя менструация была 3,5 месяца тому назад, менструирует всегда регулярно, нормально. Имела двое нормальных родов, дети живы. Вмешательства с целью прерывания беременности отрицает, 6 недель тому назад впервые появились незначительные кровянистые выделения, продолжавшиеся с небольшими перерывами. В последние 4 недели кровянистые выделения продолжаются непрерывно, но значительно усилились вчера, что и заставило обратиться в больницу.

Объективно: бледность кожных покровов, температура нормальная, пульс – 92 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. В области лодыжек небольшая отечность, в моче белок. Дно матки на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка укорочена, наружный зев пропускает палец. Умеренные кровянистые выделения.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА №16

Роженице 29 лет. Роды 4-е срочные, продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Т-36,6, пульс 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Кожные покровы бледны. Первое головное предлежание плода. Предлежащая часть – головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое, слева ниже пупка 130 ударов в 1 минуту, ритмичное. Схватки регулярные, через 3 минуты средней интенсивности. АД – 100/60.

Влагалищное исследование: раскрытие зева – 7 см, плодный пузырь цел. Сзади и слева прощупывается край плаценты. Во влагалище сгустки крови.

Какова причина кровотечения? Что делать?

ЗАДАЧА №17

Первобеременная 23 лет доставлена в родильный дом на 36 неделе беременности без родовой деятельности, с жалобами на головную боль, боль в подложечной области, неясное зрение. Эти явления появились 3 часа тому назад. По данным консультации – белок в моче – 3,3. От госпитализации беременная отказывалась. При поступлении: температура 37,5, пульс 90 ударов в 1 минуту, напряженный, АД – 180/100. Отеки ног. Вскоре после поступления, появились один за другим три припадка судорог. Между припадками сознание затемнено. Таз: 25-28-31-19 см. Положение плода продольное, первая позиция. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое, 132 удара в 1 минуту, ритмичное.

Диагноз? Терапия? Каковы ошибки, допущенные при ведении беременной?

ЗАДАЧА №18

Повторные роды. Размеры таза: 25-28-32-20 см. Поперечное положение плода, I позиция. Сердцебиение плода 130 ударов в 1 минуту, ритмичное. Предполагаемый вес плода – 3100 г.

Влагалищное исследование: открытие на 8 см, плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается.

Что делать? Диагноз? Как вести роды?

ЗАДАЧА № 19

Беременная 39 лет поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, начавшихся 1 час тому назад. Беременность одиннадцатая, 10 предыдущих родов протекали нормально, последние роды 2 года тому назад. Последняя менструация 8 месяцев тому назад. В течение 2 половины беременности периодически отмечалась избыточная прибавка веса. При поступлении: общее состояние беременной тяжелое, бледна, беспокойна, мечется, жалуется на головокружение, временами падает в обморочное состояние. Пульс 100 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. АД – 90/60. Матка неправильной формы, очень напряжена, болезненная при пальпации. Положение плода из-за напряженности матки определить не удается. Сердцебиение плода не прослушивается. Из влагалища кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: вход во влагалище рожавшей женщины, слизистая влагалища бледна, шейка матки сохранена. Шеечный канал проходим для 1 пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел, напряжен. Плацентарная ткань не определяется.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА № 20

20 летняя первобеременная женщина поступила в клинику с направлением женской консультации с диагнозом: беременность 8 недель, ранний токсикоз. Обратилась в консультацию впервые 2 недели тому назад, за это время потеряла 2 кг веса. В моче обнаружен ацетон. Больная росла здоровым ребенком. Менструирует с 17 лет, месячные установились через год, были болезненными. Наступали через 30 дней по 3 дня в умеренном количестве. Последняя менструация 9 недель тому назад. Беременная отмечает, что за последние сутки рвота была 16 раз (ночью 3 раза). Температура при поступлении 37,4, пульс 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 100/60.

Диагноз? Что делать?

ЗАДАЧА №21

Первородящая 24 лет поступила через 4 часа от начала родовой деятельности. В течение последних двух дней беспокоит головная боль, самочувствие ухудшилось. Беременность до последнего времени протекала без осложнений. При поступлении АД -180/100, отеки на ногах. При кипячении мочи выпал белок, осадок занимает ½ пробирки. Тазовое предлежание, плод небольших размеров. Ягодицы подвижны над входом в таз. Сердцебиение плода слева выше пупка, 140 ударов в 1 минуту, ритмичное, отчетливое. Размеры таза нормальные. Схватки регулярные, через 4-5 минут по 35-40 сек., средней интенсивности. При попытке производства внутреннего исследования появился припадок судорог, сопровождающихся потерей сознания.

Влагалищное исследование: раскрытие полное, плодного пузыря нет.

Диагноз? Терапия? Какие ошибки допущены при ведение роженицы?

ЗАДАЧА №22

26-летняя женщина доставлена в акушерское отделение с доношенной беременностью со схватками, начавшимися 12 часов тому назад. Околоплодные воды отошли 6 часов тому назад, вместе с водами выпала ручка плода. Беременность 5-я. Роды 3-и. При поступлении: состояние роженицы удовлетворительное. Температура 37,2. Пульс 92 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Положение плода поперечное, из влагалища выпала ручка. Сердцебиение плода не прослушивается.

Влагалищное исследование: левая ручка определяется во влагалище, полное открытие зева. Во вход в таз вклинился плечевой пояс. По расположению подмышечной впадины и грудной клетки головка должна находиться справа.

Диагноз? Как вести роды?

ЗАДАЧА №23

Больная 22-х лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли схваткообразного характера, наступившие сегодня утром после дефекации, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением, рвотой. Больной считает себя около двух недель. Последние срочные месячные наступили две недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде скудных темно-кровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, необильные. Не болезненные. Половая жизнь в течение трех лет. Имеет 2-х летнего ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Температура 36,0. Пульс 100 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/60. Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезнен в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука.

Влагалищное исследование: в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Вход во влагалище рожавшей. Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном положении, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплотнен, резко болезнен. Левые придатки без особенностей.

Дифференциальный и клинический диагнозы? Терапия?

ЗАДАЧА №24

Повторнородящая 23-х лет пришла сама с жалобами на схватки, начавшиеся 5 часов тому назад. Полчаса тому назад дома отошли воды в умеренном количестве. Роды вторые, первая беременность 2 года тому назад закончилась преждевременными родами.

Менструальный цикл без особенностей, последние менструации и первое шевеление плода не помнит. При поступлении: роженица среднего роста. Ромб Михаэлиса неправильной формы – верхний треугольник уплощен. Живот увеличен соответственно доношенной беременности. Положение плода продольное, I позиция, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода отчетливое, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту, справа ниже пупка. Окружность живота 97см. Таз: 25-26-30-17,5см, схватки регулярные через 6 минут по 35 секунд, средней интенсивности. Через 3,5 часа схватки участились, в это время появились потуги. Сердцебиение плода 136 ударов в 1 минуту, ритмичное.

Влагалищное исследование при поступление: вход во влагалище рожавшей. Шейка матки резко укорочена, открытие 6 см. Головка прижата ко входу в таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа. Оба они находятся в одной плоскости. Диагональная коньюгата – 10,5 см.

В чем патология? Как вести роды?

ЗАДАЧА №25

Многорожавшая 35 лет, поступила в больницу через 7 часов после начала схваток. Воды не отходили. Беременность и роды 10-е. Все 9 родов прошли благополучно. Имеет 8 живых детей. Последние роды 2 года назад. Вторые роды были двойней. Сроки последних месячных и первого шевеления плода не помнит. При поступлении: температура 36,5, пульс- 76 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, ритмичен. Окружность живота 112см, высота дна матки 42 см. Положение плода продольное. Над входом в таз объемистая, с неровными контурами, подвижная крупная часть. Сердцебиение плода слева ниже пупка, отчетливое, 132 удара в 1 минуту. Размеры таза: 27-29-32-21. Схватки интенсивные.

Данные влагалищное исследования: открытие полное, плодного пузыря нет (вскрылся в момент исследования). Предлежат ягодицы в верхней части полости малого таза. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец кзади и вправо. Ножки плода не определяются.

Диагноз? Как вести роды?