Наружный осмотр

Молочные железы округлой формы, симметричные. При пальпации мягкие, безболезненные. Соски выпуклые, не изменены, выраженная пигментация сосков. При надавливании на соски выделяется молозиво.

Исследование живота

Живот овоидной формы, окружность живота на уровне пупка 115см. Белая линия живота пигментирована, пупок сглажен, имеются старые и свежие стрии. ВСД 34см.

Пальпация приёмами Леопольда-Левицкого.

I приём.

цель: определить высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне.

методика: ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются.

результат: устанавливается ВСД и чась плода-тазовый конец определяется, как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть; головка определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

ВСД=34см. В дне матки находится тазовый конец.

II приём

цель: определить положение, позицию и вид плода.

методика: кисти рук сдвигаются с дна матки. Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки.

результат: получаем представление о расположении спинки и мелких частей плода.

Положение продольное, первая позиция, передний вид.

III приём

цель: определить предлежащую часть и отношение её ко входу в малый таз.

методика: приём проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных 4х. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приёмом можно определить симптом баллотирования головки.

Результат: если предлежащая часть тазовый конец, симптом баллотирования отсутствует, если предлежащая часть головка, то симптом баллотирования головки положителен.

Предлежащая часть-головка. Прижата ко входу в малый таз.

IV приём

цель: определить характер предлежащей части и её местоположение по отношению к плоскостям малого таза, т.е. уровень её стояния.

методика: врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей, постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз.

результат: головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксирована малым или большим сегментом.

Головка прижата ко входу в малый таз.

Вычисление предполагаемой массы плода.

1) формула Жорданьи

МП=ОЖ*ВДМ

115*34=3910

2) формула Джонсона

МП=(ВДМ-11)*155

(34-11)*155=3565

3) формула Ланковица

МП=(ОЖ+ВДМ+Р+М)*10

(115+34+168+77)*10=3940

Тазоизмерение

1.Distantia spinarum-расстояние между передневерхними остями подвздошных костей = 26 см.

2.Distantia cristarum-расстояние между наиболее отдалёнными участками гребней подвздошных костей =28.

3.Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей = 32 см.

4.Conjgata externa-расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленения 5 поясничного и 1 крестцового позвонков = 21 см.

5.Лонно-крестцовый размер = 21,8 см.

6.Боковая коньюгата Кернига = 15 см.

7.Передняя высота таза = 11 см.

8.Высота лонного сочленения = 6 см.

9.Размеры плоскости выхода малого таза: поперечный-11см., прямой-9см.

10.Окружность таза = 103 см.

11.Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса = 11 см.

12.Горизонтальная диагональ ромба Михаэлиса = 10,5 см.

13.Симметричные косые размеры таза равны между собой.

14.Индекс Соловьёва = 15 см.

15.Длина овоида 27 см.

16.Величина лобно-затылочного размера головки плода = 12 см.

Внутреннее (влагалищное) исследование.

С диагностической целью было проведено влагалищное исследование.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Отмечается цианоз преддверия влагалища. В зеркалах шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Отмечается цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка матки центрирована, мягкой консистенции. Длина влагалищной части 1,5см. Цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца, отсутствует валик уплотнения вокруг внутреннего зева. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Костный таз без деформаций. Слизистые выделения умеренные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Беременность третья, 39 недель.

Положение плода продольное, первая позиция плода, передний вид, головное предлежание, членорасположение нормальное.

Сочетанный гестоз лёгкой степени на фоне ВСД по гипотоническому типу. Зрелая шейка матки.

14.02.00г.

Группы риска по материнской патологии.

Данная беременная относится к группе «высокого риска» т.к. по факторам риска она набрала 13 баллов (анемия беременной-2, артериальная гипотония-2, сочетанный гестоз-9).

Степень риска по перинатальной патологии.

Беременная по данной патологии относится к низкой степени риска (1 аборт перед первыми родами-2балла).

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ

Обследование:

1)Общий анализ крови с лейкоформулой.

2)Общий анализ мочи.

3)Биохимический анализ крови(общий белок, белковые фракции, фибриноген, С- реактивный белок, серомукоид, биллирубин, холестерин, тимоловую и сулемовую пробы, АЛАТ, АСАТ, глюкоза, остаточный азот, мочевина, креатинин, В-липопротеиды, холестерин, щелочная фосфотаза, ПТИ)

4)ЭКГ

5)Коагулограмма

6)Определение группы крови и резус-фактор

7)ККФ.

8)Кровь на RW

9)Кровь на ВИЧ-инфекцию

10)HBS-антиген

11)УЗИ

12)Мазок из влагалища

13Кал на я/г

Данные дополнительных методов обследования

1) ОАК: от 2.02.00г.

Er -3,35*10 в 12/л

Hb-107г/л

Тромбоциты-295*10 в 9/л

Сахар-4,0

Le-6,8*10 в 9/л

Эозинофиллы-2%

Нейтрофиллы палоч.-2%

Нейтрофиллы сегм.-63%

Лимфоциты-29%

Моноциты-4%

2) БАК: от 10.02.00г.

Общий белок-78,1

ПТИ-101%

Фибриноген-2,8г/л

Мочевина-4,4ммоль/л

АЛАТ-14ед.

АСАТ-15ед.

Креатинин-61мкм/л

Биллирубин общий-11,0мкмоль/л

В-липопротеиды-5,8г/л

Щелочная фосфотаза-298ед.

3) ОАМ: от9.02.00г.

Цвет-светло-жёлтый

Относительная плотность-1009

Прозрачная

Реакция нейтральная

Белок-отр.

Глюкоза-отр.

4) УЗИ от 2.02.00г.

Тонус матки N.Положение плода продольное. Предлежание головное. Беременность 37 недель.

Масса плода 3400г. на момент осмотра. Органы плода: головной мозг структурен, желудочковая система не расширена. Сердце 4-х камерное. Печень позвоночник – без патологии. Почки: отмечается пиелоэктазия справа до 8мм, слева до 10мм (в пределах нормы).

Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС 152 в минуту.

Двигательная активность плода достаточная.

Локализация плаценты на правой боковой стороне, в дне с переходом на 2-3 ст. зрелости, толщиной 38мм., нижний край высоко от внутреннего зева.

5) Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки: от 1.02.00г.

Эпителий-большое количество

Лейкоциты-большое количество

Микрофлора-кокки, палочки

Трихомонады-отс.

Гонококки-отс.

6) Тетраполярная грудная реография по Кубичеку от 9.02.00г.

Заключение: Гипокинетический тип гемодинамики. Сосудистая сеть выражена, извита, переваскулярного отёка нет. Отношение артериол к венулам 1/6. кровоток в сосудах замедлен.

План лечения

1) Стол № 15

2) Палатный режим.

3) Sol.Papaverini hydrochloridi 2%-2,0 в/м 2р. в день.

4) Sol.Natrii chloridi 0,9%-200ml + Sol.Eufillini 2,4% 10ml

5) Tab.Ascorutini 1таб. 3р. в день

6) Dragee Ferroplex 2др. 3р. в день

7) Tab.Curantili 1таб. 3р. в день

8) Tab. аcidi folici 1таб. 3р. в день

9) Sol.Glucosae 20%-20,0 + Аc.Ascorbinici 5%-5ml

10) Витамины:В1, В6.

Обоснование лечения

У беременной ВСД по гипотоническому типу, поэтому предложены препараты, действующие на ССС (папаверина гидрохлорид, эуфилин, курантил).Они обладают сосудорасширяющим действием, оказывают спазмолитический эффект, предупреждают тромбообразование.

Также у беременной имеется анемия лёгкой степени. Для её лечения предложен препарат ферроплекс.

Для укрепления общего состояния назначены витамины группы В и С, поливитамины.

Прогноз родов

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно,т.к. таз беременной имеет правильное строение, нормальные размеры, не деформирован; плод расположен правильно, имеет головное предлежание, допустимых размеров, нормально развивается. Патологические процессы и какие-либо осложнения, которые могли бы быть противопоказанием к родоразрешению через естественные родовые пути отсутствуют. Оптимальный срок родоразрешения 21.02.00г.(определение срока по 1 дню начала последних месячных: 14 мая – 3 месяца + 7 дней.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

I ПЕРИОД -РАСКРЫТИЕ

1) Роды начать вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков и адекватного обезболивания.

2) Следить за общим состоянием роженицы: измерение АД, исследование PS, tC, состоянием кожных покровов, опорожнением мочевого пузыря.

3) Следить за развитием родовой деятельности: за частотой, силой, болезненнстью схваток, выслушивать сердцебиение плода.

4) Произвести влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации, степени раскрытия зева и сглаживания шейки матки при поступлении роженицы в родильное отделение и сразу после отхождения околоплодных вод.

5) Не допустить слабости родовой деятнльности: эстрогено-глюкозо-витаминокальциевый фон.

6) При выраженном болевом синдроме провести обезболивание Sol.Barolgini 5ml в/м, применять спазмолитики в/в.

7) Профилактика внутриутробной гипоксии плода: глюкоза 20%-50ml, Sol.acidi ascorbinici 5%-6ml, кокорбоксилаза 100мг.

8) Контроль подкладной пелёнки-для выяснения отхождения вод.

9) Давать легкоусвояемую пищу,следить за правильным выполнением роженицей элементов психопрофилактики болей.

II ПЕРИОД –ИЗГНАНИЯ

1) Следить за общим состоянием роженицы: контроль АД, PS, tС.Выслушивать сердцебиение плода после каждой потуги.

2) Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности: сила, частота, продолжительность потуг, наблюдение за состоянием матки.

3) Произвести повторное наружное акушерское исследование для выяснения продвижения головки по родовым путям 3 и 4 приёмами Леопольда-Левицкого. Определить отношение головки к различным плоскостям малого таза.

4) Оказание акушерского пособия по защите промежности с моментв прорезования головки: сдерживать чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию её; предупредить преждевременное разгибание головки, способствуя её прорезанию в согнутом положении; уменьшить напряжение промежности, регулировать потуги, вывести головку из половой щели вне потуги, оказать пособие при рождении плечевого пояса и туловища.

5) При угрозе разрыва промежности произвести эпизиотомию или перинеотомию.

6) Сразу после рождения отделить плод от матери, отсосать слизь из верхних дыхательных путей и произвести первичный туалет новорождённого, обработать пуповинный остаток, взвесить, измерить рост.

7) Выпустить мочу катетером с соблюдением правил асептики и антисептики.

III ПЕРИОД-ПОСЛЕДОВЫЙ

1) Следить за общим состоянием женщины: контроль АД, измерение PS, состояние кожных покровов.

2) Наблюдать за появлением признаков отделения плаценты, за формой и высотой стояния дна матки, если признаки отделения плаценты положительны, то предлагают потужиться.

3) Если при потуживании послед не выделяется, следует перейти к одному из способов ручного отделения последа.

4) Для профилактики кровотечения сразу после рождения последа ввести в/в Sol.oxytocini 5ЕД с 20% Sol.Glucosi 20ml.

5) Произвести осмотр последа (определение целости плаценты, оболочек, измерение и взвешевание последа).

6) Определить общее количество крови, потерянное в родах.

7) Произвести осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах. При наличии разрывов тщательное их ушивание. Если произведены perineotomia или episiotomia –произвести ушивание разреза, предварительно обмыть дезинфицирующим раствором.

8) Наблюдать за состоянием родильницы не менее 2х часов.

9) Родильнице положить на низ живота пузырь со льдом для лучшего сокращения матки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Graviditas tertia, 39 scenii

Situs foetus longitudinalis,posicio prima, visus anterior, presentatio capitis, habitus normalis.

Gestosis.

Anemia gravidarum.

Anamnesis obstetrica pathologica.

Беременность третья, 39 недель

Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание, членорасположение нормальное.

риска». Сочетанный гестоз лёгкой степени на фоне ВСД по гипотоническому типу. Анемия лёгкой степени. Кольпит. Зрелая шейка матки. Группа «Высокой степени» риска.

15.02.00г

Обоснование клинического диагноза:

Graviditas.

Ставится на основании:

1) Сведений о посещении женской консультации 29 июня, где был поставлен DS: беременность 6 недель.

2)Жалоб беременной на ощущение шевеления плода.

3)Данных о менструальной функции – последняя менструация была с 14 по 20 мая. 1999г.

4)Данных о детородной функции – появление в начале беременности сомнительных признаков, таких как тошнота, рвота, утомляемость.

5)Данных наружного осмотра: соски выпуклые, не изменены, выраженная пигментация сосков. При надавливании на соски выделяется молозиво. Живот овоидной формы. Белая линия живота пигментирована. Имеются стрии.

6)Данных пальпации приёмами Леопольда-Левицкого.

7)Данных влагалищного исследования: цианоз преддверия влагалища, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, шейка матки центрирована, мягкой консистенции; цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца, отсутствует валик уплотнения вокруг внутреннего зева. Плодный пузырь цел.

8)Заключение УЗИ от 2.02.00г.

Беременность 37 недель.

Graviditas tertia

Диагноз ставится на основании:

Данных о детородной функции-1 беременность в 1996 году,закончилась самопроизвольным абортом в 16 недель беременности, 2-в 1997 году, закончилась родами через естественные родовые пути.Был рождён мальчи, сроком 39 недель, массой 4кг. Данная беременность 3.

39 scenii

Диагноз ставится на основании:

1) последней менструации 14.05.99г.

предполагаемый срок родов 21.02.00г

2)по первой явке в женскую консультацию 29 июня 1999г.

предполагаемый срок родов 29 02.00г.

3)по первому шевелению плода 10.10.99г.

предполагаемый срок родов 22.02.00г.

Situs foetus longitudinalis

Диагноз ставится на основании: Пальпации по Леопольду-Левицкому-2 приём. цель: определить положение, позицию и вид плода.

методика: кисти рук сдвигаются с дна матки. Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки.

результат: получаем представление о расположении спинки и мелких частей плода.

Заключение УЗИ от 2.02.00г.:Положение плода продольное.

Positio prima

Диагноз ставится на основании данных:

пальпации 2 приёмом Леопольда-Левицкого: слева определяется спинка плода, справа-мелкие части плода, сердцебиение-слева на 3см ниже пупка.

Visus anterior

Диагноз ставится на основании данных пальпации 2 приёмом Леопольда-Левицкого.

Presentatio capitis

Диагноз ставится на основании данных пальпации 3 приёмом Леопольда-Левицкого: цель: определить предлежащую часть и отношение её ко входу в малый таз.

методика: приём проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных 4х. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приёмом можно определить симптом баллотирования головки.

результат: если предлежащая часть тазовый конец, симптом баллотирования отсутствует, если предлежащая часть головка, то симптом баллотирования головки положителен.

Заключение влагалищного исследования: предлежащая часть головка.

Заключение УЗИ от 2.02.00г: Тонус матки N, положение плода продольное, предлежание головное.

Habitus normalis

Диагноз ставится на основании данных проведённой пальпации по Леопольду-Левицкому.

Anamnesis obstetrica patologica

Диагноз ставится на основании сведений о перенесённых ранее операциях: в1996 году-самопроизвольный аборт.

Сочетанный гестоз лёгкой степени на фоне ВСД по гипотоническому типу.

Диагноз савится на основании:

Данных о детородной функции- В первой половине беременности отмечались: тошнота, рвота с частотой 1-2 раза в неделю, утомляемость, бессонница. Также в первой половине беременности женщина перенесла ОРЗ, отмечалась t 37,5С 4 дня, лечилась амбулаторно. Во второй половине беременности с 36 до 37 недель у больной появились отёки на ногах.

Заключения тетраполярной грудной реографии: от 9.02.00г.

Отношение артериол к венулам 1/6 кровоток в сосудах замедлен.

Анемия лёгкой степени

Диагноз ставится на основании:

1) Данных ОАК: Hb 107 г/л

2) Общего состояния беременной: слабость, утомляемость.

Кольпит

Диагноз ставится на основании:

1) Данных анализа отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки: от 1.02.00г.

Эпителий-большое количество

Лейкоциты-большое количество

Микрофлора-кокки, палочки

Трихомонады-отс.

Гонококки-отс.

Зрелая шейка матки:

Диагноз ставится на основании влагалищного исследования: В зеркалах шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Отмечается цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка матки центрирована, мягкой консистенции. Длина влагалищной части 1,5см. Цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца, отсутствует валик уплотнения вокруг внутреннего зева.

Группа «Высокой степени риска»

Диагноз ставится на основании анализа иподсчёта баллов по материнской и перенатальной патологии: 13 баллов-высокая группа риска.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

1-й момент---сгибание головки (flexio capitis)

В конце периода раскрытия головка стоит во входе в малый таз, так, что сагитальный шов располагается в слегка косом правом размере.

В период изгнания давление матки и брюшного пресса передаётся сверху на тазовый конец, а через него на головку плода. Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Позвоночник соединён с головкой ближе к затылку-в связи с этим образуется как бы «рычаг», на конце короткого плеча находится затылок, длинного-лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передаётся прежде всего на область затылка-короткое плечо, затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого и является проводной точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером-малым косым (9,5см.)

2-й момент----внутренний поворот головки (rotacio capitis interna normalis)

Головка совершает поступательные движения вперёд (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. Затылок и малый родничок поворачиваются кпереди, а лоб и большой родничок – кзадт. Сагитальный шов постепенно меняет положение: когда головка опускается в полость таза сагитальный шов находится в правом косом размере, малый родничок слева и спереди. В выходе таза сагитальный шов устанавливается в прямом его размере, малый родничок обращён к симфизу.

3-й момент---разгибание головки (extensio, deflexio, capitis)

Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Мышцы таза способствуют отклонению головки кпереди (вверх), а сокращение матки и мышц брюшного пресса направляют плод книзу. Под влиянием этих двух сил головка разгибается после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдёт под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появились теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка малым косым размером.

4-й момент---внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa)

Головка поворачивается лицом к правому бедру матери (первая позиция). Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в правый косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков, который заканчивается на дне таза, они устанавливаются в прямом размере выхода таза. Поворот плечиков передаётся головке, лицо поворачивается к бедру матери (правому). После рождения плечевого пояса происходит рождение туловища и ножек плода.

Дневник 15.02.00г.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета язык влажный розовый. Живот мягкий безболезненный. ВДМ 34см.Положение плода продольное, позиция первая,

передний вид, головное предлежание, членорасположение нормальное. Матка в нормотонусе. Предъяляет жалобы на тупые боли внизу живота и поясницы. АД 130 и 70 мм.рт.ст. на обеих руках. PS 76 ударов в минуту. ЧСС плода 140 ударов в минуту. Отёков нет. Стул и диурез беременной в норме.

Дневник 16.02.00г.

Общее состояние удовлетворительное. Отмечает шевеление плода. Кожные покровы бледно-розового цвета, язык влажный, розовый. Живот мягкий безболезненный. ВДМ 34см. положение плода продольное, позиция первая, передний вид, головное предлежание, членорасположение нормальное. Матка в нормотонусе.

Предъявляет жалобы на слабость. АД 130 и 70 мм.рт.ст. на обеих руках. PS 78 ударов в минуту. ЧСС плода 142 удара в минуту. Отёков нет. Стул и диурез беременной в норме.

ЭПИКРИЗ

Смирнова Нина Михайловна 23 года. поступила 1.02.00г.в обл. больницу им. Калинина в отделение патологии беременных по направлению из женской консультации в связи с возможными осложнениями сочетанного гестоза. Жалоб никаких не предъявляла, кроме ощущений шевеления плода. После сбора анамнеза и проведённого наружного исследования был поставлен предварительный диагноз: Беренность 3, 39 недель. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание, членорасположение нормальное. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипотоническому типу. Зрелая шейка матки. После проведённых дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз: Беременность 3, 39 недель. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание, членорасположение нормальное. Сочетанный гестоз на фоне ВСД по гипотоническому типу. Анемия лёгкой степени. Кольпит. Зрелая шейка матки. Группа «Высокой степени» риска.В отделении беременной проводится необходимое лечение. Прогноз родов благоприятный-роды через естественные родовые пути. Предполагаемый срок родов 21.02.00г.

Список использованной литературы

1) В. И. Бодяжина – «Акушерство» г.Москва 1986г.

2) Э. К. Айламазян – «Акушерство» г.Санкт-Петербург 1998г.

3) Рукаводство для врачей и студентов – «Акушерство и гинекология» 1997г.

4) Комплексное методическое обеспечение темы «Токсикозы беременных» г.Самара 1989г.