2015-06-14
849
Жалобы________________________________________________________
___________________________________________________________________
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения /Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_________________ Частота дыхания____________ Глубина дыхания___________ Ритм дыхания __________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс _________в мин.; ритмичный, аритмичный АД ______________мм рт. ст. | ||||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: Диета № _____________ Рост____________________ Вес______________________ Должный вес_______________ Суточное потребление жидкости__________________ Характер рвотных масс______________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |||
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула____________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ ____________________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер___________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)_____________ __________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________________________________________________________ | Спит ночью Да нет днем Да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация_________________________________________ Заботится ли о своей внешности_____________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_______________________________________________________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки________ ____________________________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры________________________________________________________________________ | Температура тела _________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия__________________
Курение___________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие__________________________________________________________________________________________________
Отношение к болезни ____________________________________________________
Боль____________________________________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ______________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью____ ______________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
ОБЩЕНИЕ
__________________ Поддержка семьи (да, нет)
______________________________________________________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Сознание__________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг_______________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| Нарушенные потребности | Проблемы |
