Операции грыжесечения при бедренных грыжах

Операция грыжесечения по Bassini	метод Бассини (1892) Бедренный оперативный доступ; закрытие грыжевых ворот - со стороны наружного отверстия бедренного канала
1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить вертикальный разрез кожи сверху ® вниз. произвести гемостаз;	начало разреза - на 2 см выше паховой складки; длина 6 - 8 см; медиально от проекции бедренных сосудов;
3. Отслоить и отвести латерально подкожную клетчатку с лимфатическими узлами;	сохранить большую подкожную вену;
4. Обнажить тело грыжевого мешка от подкожной жировой клетчатки вплоть до шейки;	до паховой связки тупым путем;
5. Захватить дно грыжевого мешка двумя зажимами и рассечь;
6. Осмотреть содержимое грыжевого мешка, вправить в брюшную полость;	вправление в случае неущемленной грыжи;
7. Осмотреть стенки грыжевого мешка на предмет их утолщения;	признаки утолщения указывают на формирование скользящей грыжи (медиальная стенка - мочевой пузырь, верхне - латеральная стенка - толстая кишка);
8. Прошить шейку мешка шелковой нитью, перевязать на обе стороны, отсечь;	отсечение - на 1 см дистальнее места перевязки;
9. Отвести участок паховой связки вверх, обнажить влагалище бедренной вены на латеральной стороне раны;	двумя зажимами Аллиса; обнажить тупфером от жировой клетчатки для визуального контроля;
10. Сшить участок паховой связки с участком лонной связки;	два крепких шелковых шва; использовать крутые режущие иглы малого радиуса;
11. Сшить верхний паховый серп широкой фасции бедра с гребешковой фасцией;	дополнительное укрепление наружного бедренного кольца;
12. Наложить швы на кожу;	отдельные узловые шелком;
Операция грыжесечения по Ruggi - Parlavecchio	метод Руджи - Парлавеччо (1892 - 1893); Прямой паховый оперативный доступ; закрытие грыжевых ворот со стороны внутреннего бедренного кольца
1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 - 1 2 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
5. Выделить семенной канатик, отвести кпереди и кверху;	тщательно сохранять целостность сосудов канатика;
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предбрюшинное пространство;	признак фасции - белесоватый цвет; отслоить тупфером от фасции париетальную брюшину;
7. Выделить шейку грыжевого мешка, вывести грыжевой мешок в рану;	тупфером отделить от поперечной фасции со всех сторон;
8. Обработать грыжевой мешок;	а) вскрыть у дна; б) осмотреть содержимое и вправить его в брюшную полость; в) прошить у шейки, перевязать на обе стороны и отсечь;
7.Освободить от клетчатки край паховой связки (вверху) и лонную связку (внизу), лакунарную связку (медиально), бедренную вену (латерально);	связки выделять тщательно;
10. Сшить: а) паховую и лонную связки друг с другом (Ruggi); б) нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота с лонной связкой (Parlavecchio); в) добавить наложение дубликатуры Girard ‘ а на апоневроз наружной косой мышцы живота (Reich);	медиально от бедренной вены; позади семенного канатика; методы Руджи и Парлавеччо должны взаимно дополнять друг друга; самый медиальный шов - под контролем конца мизинца, введенного в наружное паховое кольцо;
11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Прокунину
1. Выполнить вертикальный разрез кожи сверху ® вниз, произвести гемостаз;	начало разреза - на 2 см выше паховой складки; длина 6 - 8 см; медиально от проекции бедренных сосудов;
2. Отслоить и отвести латерально подкожную клетчатку с лимфатическими узлами;	сохранить большую подкожную вену;
3. Обнажить тело грыжевого мешка от подкожной жировой клетчатки вплоть до шейки;	до паховой связки тупым путем;
4. Захватить дно грыжевого мешка двумя зажимами и рассечь;
5. Осмотреть содержимое грыжевого мешка, вправить в брюшную полость;	вправление в случае неущемленной грыжи;
6. Осмотреть стенки грыжевого мешка на предмет их утолщения;	признаки утолщения указывают на формирование скользящей грыжи (медиальная стенка - мочевой пузырь, верхне - латеральная стенка - толстая кишка);
7. Прошить шейку мешка шелковой нитью, перевязать на обе стороны, отсечь;	отсечение - на 1 см дистальнее места перевязки;
8. Выкроить прямоугольный фасциально - мышечный лоскут из гребешковой мышцы;	основание лоскута - у гребешка лонной кости;
9. Надсечь апоневроз наружной косой мышцы живота параллельно и выше на 2 см паховой связки;	длина разреза равна ширине аутотрансплантата;
10. Развернуть на ножке аутотрансплантат на 180°, подшить к краям рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота;	провести под паховой связкой впереди семенного канатика;
11. Наложить швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения бедренной грыжи из предбрюшинного доступа	оперативный доступ может с успехом применяться при грыжесечениях косых и прямых паховых грыж
1. Обезболивание - местная анестезия 0,25 - 0,5 % раствором новокаина;	при повышенной трудоемкости операции или ущемленной грыже - общее обезболивание;
2. Выполнить поперечный разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой и влагалища прямой мышц живота;	длина 10 - 12 см в паховой области; на 4 - 5 см выше уровня симфиза; проекция внутреннего пахового кольца расположена ниже линии разреза; начало разреза - на 1,5 - 2 см медиальнее верхней передней подвздошной ости; окончание разреза на 2 - 3 см латеральнее срединной линии брюшной стенки;
	Оперативный доступ позволяет осмотреть внутреннее кольцо бедренного канала, шейку грыжевого мешка, произвести его обработку, выполнить пластику без оставления воронки грыжевых ворот
3. Рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отвести мышцу медиально;	широко по линии кожного разреза; это улучшит пространственные отношения в операционной ране;
4. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота. отсепаровать от окружающих тканей;	по линии кожного разреза;
5. Развести волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, обнажить поперечную фацию;	тупым путем; соединенные апоневрозы этих мышц рассечь у латерального края прямой мышцы;
6. Рассечь поперечную фасцию по всей длине операционной раны;	при случайном вскрытии париетальной брюшины последнюю тотчас ушить;
7. Отслоить брюшину с предбрюшинной клетчаткой от поперечной фасции;	с помощью тупфера; от уровня кожного разреза до уровня сосудистой лакуны и ниже (приподнять края операционной раны брюшными зеркалами);
8. Выделить со всех сторон шейку грыжевого мешка, извлечь мешок из бедренного канала;	путем тупой отслойки брюшины; извлечение мешка легким потягиванием за шейку; при невправимости грыжи и безуспешности тракции рассечь фиброзные волокна лакунарной связки медиально от шейки грыжевого мешка расширяется бедренное кольцо;
9. Рассечь дно грыжевого мешка, осмотреть содержимое, вправить в брюшную полость;	при спаянии содержимого со стенками мешка произвести разделение;
10. Иссечь грыжевой мешок у его шейки;	с расчетом ликвидации воронкообразного выпячивания брюшины; оставление такого растяжения брюшины в проекции сосудистой лакуны является причиной рецидива грыжи;
11. Ушить дефект в брюшине;	кисетным или непрерывным швом;
12. Удалить жировую клетчатку с верхней лобковой связки и подвздошно - лобкового тяжа;	с помощью тупфера; для визуального контроля бедренных сосудов и нижних надчревных артерий; фасциальное влагалище с сосудов не удалять;
13. Наложить швы на подвздошно - лобковый тяж и гребенчатую связку;	а) с помощью иглы малого радиуса и синтетических нитей № 4 - 5; б) отдельные узловые швы с шагом 5 - 7 мм; в) начало швов - от медиального края бедренного кольца; г) контроль проходимости бедренной вены; д) перевязать и пересечь при необходимости нижние надчревные сосуды;
14. Наложить швы на поперечную фасцию, нижний край поперечной мышцы живота (сверху) и подвздошно - лобковый тяж (снизу);	отдельные узловые швы; медиально и латерально от семенного канатика с шагом 5 - 7 мм; установить резиновый выпускник в предбрюшинную клетчатку на 24 часа;
15. Наложить отдельные швы на рассеченную поперечную фасцию;
16. Соединить разведенные края внутренней косой и поперечной мышц живота с захватом поперечной фасции;
17. Сшить листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота;	отдельные узловые швы с шагом 5 - 7 мм;
18. Наложить швы на поверхностную фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;