2015-06-14
985
____________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________ Возраст __________________ лет
Национальность _____________________________________________________________________
| Поступила «______» ________ 200 г. ________________ час. _____________ мин. Выбыла «___» __________________ 200 г. Проведено койко-дней ___________________ Палата № ______________________________ | Группа крови ___________ Гемоглобин ______ Резус-принадлежность _____________________ Титр антител ____________________________ Аллергические реакции ___________________ отр. ____________________________________ Исслед. на гонорею ______________________ |
Кем направлена _____________________________________________________________________
Постоянное место жительство: город, село (подчеркнуть) _________________________________
Адрес ______________________________________________________________________________
________________________________________ телефон ___________________________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
|
|
|
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет
Сколько раз _________________ Наименование консультации _____________________________
___________________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении _____________________________________________________________
Диагноз клинический ________________________________________________________________
Диагноз заключительный _____________________________________________________________
Осложнения при родах, после родов ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Название операций и пособий _________________________________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть)
| Рост ________ см, вес _________ t ___________ Которая беременность _______ роды ________ Последняя менструация ___________________ Первое шевеление плода ___________________ Таз: __________ __________ ___________ Окружность живота ________________ см Высота матки _____________________ см Положение плода, позиция и вид ____________ _________________________________________ Сердцебиение плода, место, число ударов ____ _________________________________________ Предлежащая часть _______________________ _________________________________________ | Течение родов Схватки начались _________________________ Воды отошли ____________________________ Качество и количество вод _________________ Полное открытие _________________________ Начало потуг ____________________________ Ребенок родился __________________________ Первый ________ дата ______ час. _____ мин. Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол ______ масса (вес) _______ рост _______ Окружность головки ____ см, груди ______ см Второй _______ дата ______ час. ______ мин. |
| Где находится ___________________________ Родовая деятельность ____________________ Предполагаемый вес плода ________________ Врач ___________________________________ Акушерка ______________________________ Профилактика гонобленореи новорожденного произведена ____________________ (чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ____________________________ баллов Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою применен прием __________ через ______ час. ________ мин. Детское место целое, под сомнением ________ Оболочки все под сомнением _______________ Пуповина: длина ____ см, обвитие вокруг ____ _________ особенности ____________________ Кровопотеря в родах ______ мл _____________ Анамнез: Общие заболевания _______________________ ________________________________________ ________________________________________ Здоровье мужа ___________________________ ________________________________________ Менструация: с ______ лет ________________ Начало половой жизни с ______ лет _________ Гинекологические заболевания _____________ ________________________________________ ________________________________________ Предыдущие беременности, даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных _______________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Сколько детей живых ____________________ мертворожденных _______________________ умерло _____________________________ | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол ______ масса 9вес) ______ рост _____ см Окружность головки _______ см, груди ___ см Психопрофилакт. подготовка, медикам, обезболивание: чем __________________________ ________________________________________ Эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов Общая ____________ I период ___________ II период __________ III период __________ Приняла ребенка (акушерка, врач) _________ _______________________________________ Послед осматривал ______________________ Деж. врач _______________________________ Акушерка ______________________________ Течение и осложнение настоящей беременности ____________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Состояние при поступлении, данные наружного осмотра: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Сердце _________________________________ ________________________________________ Пульс __________________________________ АД на правой руке ________________________ левой ___________________________________ Органы дыхания _________________________ ________________________________________ Органы пищеварения _____________________ ________________________________________ Мочевая система _________________________ ________________________________________ Моча при кипячении ______________________ ________________________________________ Подпись ________________ |
|
|
|
