Схема истории родов

• Фамилия, имя, отчество роженицы, родильницы;

• возраст;

• место проживания;

• место работы (учебы);

• семейное положение;

• жалобы на момент начала курации (например, на схватки);

• дата поступления в акушерский стационар;

• для пациенток, переведенных в родовый блок из дородового отделения - диагноз;

• дата курации.

Анамнез:

• течение настоящей беременности (дата последней менструации, дата первого шевеления плода и срок беременности при этом, осложнения течения беременности с указанием срока, при котором они возникли, их лечение и его эффективность);

• сопутствующие заболевания;

• перенесенные гинекологические (в том числе инфекции, передающиеся половым путем) и негинекологические заболевания;

• менструальная функция (характеристика менструального цикла до беременности);

• секреторная функция (до и в течение беременности - нормо-, гипо- или гиперсекреция);

• детородная функция (количество беременностей, их исход; осложнения течения беременностей, родов или послеродового периода);

• контрацепция до беременности (особое внимание обратить на внутриматочную и гормональную контрацепцию);

• состояние функции органов пищеварения и мочевыделения;

• аллергоанамнез;

• наследственность;

• вредные привычки;

• профессиональные вредности;

• материально-бытовые условия жизни;

• возраст, состояние здоровья, вредные привычки мужа.

Данные объективного исследования:

• оценка общего состояния, цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, конституции, телосложения;

• измерение роста, веса, пульса, артериального давления (на обеих руках);

• оценка наличия отеков, варикозно расширенных вен;

• наружное акушерское исследование (измерение окружности живота, высоты стояния дна матки; определение положения плода, предлежания, позиции и отношения предлежащей части к плоскости входа в малый таз);

• аускультация сердцебиения плода;

• измерение размеров таза (основных и дополнительных - боковая конъюгата, высота лона, высота таза), ромба Михаэлиса (размеры и симметричность), окружности запястья (индекса Соловьева);

• данные объективного исследования других органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения).

• внутреннее акушерское исследование (влагалищное исследование, при котором описывают особенности развития наружных половых органов, состояние уретры, бартолиниевых желез, влагалища, расположение шейки матки, ее длину, характер краев и открытие маточного зева, наличие и состояние плодного пузыря, предлежащую часть и отношение ее к плоскостям таза, особенности родовых путей - наличие экзостозов и достижимость мыса, характер выделений).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, которые были проведены в течение всей беременности, в том числе и до поступления пациентки в акушерский стационар:

• динамика артериального давления, массы тела;

• результаты анализов мочи, крови, микроскопии мазков на степень чистоты влагалища, бактериологического исследования; обследования на перинатально значимые инфекции;

• результаты кардиотокографии (оценка КТГ в баллах);

• данные ультразвуковых исследований, в том числе ультразвуковой допплерометрии (заключение);

Обязательны заключения по результатам исследований.

Заключения консультаций специалистов.

Сводка патологических данных, в которую должны быть включены осложнения течения беременности, сопутствующие и перенесенные заболевания, отклонения от нормальных показателей данных объективного исследования, в том числе особенности результатов лабораторных и инструментальных методов исследования до начала курации, а также могущие повлиять на исход беременности, особенности менструальной, секреторной, сексуальной, детородной функций, возраст пациентки, социальное и семейное положение, особенности питания и вредные привычки, контрацепция, условия труда и быта; наследственные заболевания родителей, состояние здоровья и вредные привычки мужа.

Сводка патологических данных должна быть составлена в соответствии со значимостью могущих повлиять на течение и исход родов факторов.

Предварительный диагноз и его обоснование:

• предварительный диагноз включает в себя срок беременности, период родов, осложнения течения беременности и родов на момент начала курации:

• обоснование срока беременности (по дате последней менструации, сроку беременности при первой явке в женскую консультацию и при первом шевелении плода, дате выдачи декретного отпуска, данным ультразвуковых исследований);

• обоснование осложнений беременности и родов.

Предполагаемая дата родов по дате последней менструации, сроку беременности при первой явке в женскую консультацию и при первом шевелении плода, дате выдачи декретного отпуска, данным ультразвуковых исследований и объективного осмотра.

Прогноз родов:

• с учетом сводки патологических данных приводится подробный перечень возможных осложнений родов (по периодам);

• предполагаемый вес плода;

• ожидаемая физиологическая кровопотеря;

План ведения родов: мероприятия по профилактике возможных осложнений.

Течение родов:

• оценка общего состояния роженицы, измерение артериального давления (на обеих руках) в динамике;

• описание развития родовой деятельности по периодам (партограмма) - характеристика схваток, потуг;

• оценка состояния плода и продвижения его по родовым путям;

• характеристика околоплодных вод;

• данные обследования в родах, внутренние исследования;

• сведения о новорожденном (пол, масса, длина); оценка новорожденного по шкале Апгар, первый туалет новорожденного;

• данные осмотра последа, родовых путей;

• профилактика или лечение осложнений родов, в том числе и оперативные вмешательства;

• продолжительность родов по периодам;

• общая кровопотеря.

Дневник наблюдения за роженицей, все диагностические исследования, лечебные и профилактические мероприятия описываются последовательно с указанием даты и времени.

Окончательный диагноз:

• срок беременности;

• сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология;

• исход родов;

• осложнения течения родов.