Российской Федерации Медицинская документация

ШТАМП ЛПУ

Наименование (штамп) Форма № 148-1/у-88

Медицинской организации Утверждена приказом

Штамп МО Минздравсоцразвития

«По специальному назначению»

РФ от 12 февраля 2007 г. №110

__________________________________________________________________

Серия 1111 №1236

РЕЦЕПТ «1»__ сентября ___2012 г.

Фадеев (дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. больного ____ Петров Иван Петрович ______________________

(полностью)

Возраст ___ 48лет __________________________________________

Адрес или № медицинской карты амбулаторного больного ____

____г. Архангельск,___ Ломоносова 45-10 ____________________________________

Ф.И.О. врача__ Фадеев Алексей Юрьевич _______________________________

(полностью)

Руб. Коп. Rp

..................................Phenobarbitali..0.1

..................................D.t.d. №30 in tabl....……………………………………….

..................................S. Принимать по 1 таблетке на ночь

Для рецептов

.......................................................................……………………………………….

Печать врача

………………………………………………………………………………………

Согласовано с ФСКН

__________________________________________________________________

Подпись и личная печать

врача Фадеев М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца (ненужное зачеркнуть)

ПРИЛОЖЕНИЕ 6