Больному с хроническим течением болезни

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД

и социального развития РФ Код учреждения по ОКП

Медицинская документация. Наименование (штамп) Форма № 107-1/у

учреждения Утверждена приказом Минздравсоцразвития

штамп медицинской организации

«Хроническому больному» Отпускать по 2 упаковки один раз в месяц в течение 3 месяцев

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

«___1_» сентября 2012 г.

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. больного_____ Антонов Петр Иванович ______________

Возраст__________ ___65 лет ______________________________

Ф.И.О. врача__ Васильева Анна Павловна._______________ ____________

руб. | коп. | Rp.

.................................... Capoteni 0,025

D.t.d. № 40 in tabl.

Васильева

_________ S. По 1 таблетке 3 раза в день.

_______________________________________________________________________

руб. | коп. | Rp.

..................................

_________________________________________________________________________

руб. | коп. | Rp.

_________________________________________________________________________

Подпись и личная печать врача