Плеврит

воспаление плевры, чаще всего носят вторичный характер. В норме плевральная полость равна 7 мм и заполнена жидкостью 2-3 мл. состав жидкости постоянен. Плевральные листы покрыты ворсинчатыми клетками мезотелия. В плевральную полость открываются лимфатические капилляры. Синтез плевральной жидкости происходит в апикальных отделах париетальной плевры. Далее она резорбируется через лимфатические капилляры на париетальной плевре – диафрагмальной и медиастинальной. Патогенез. Воспаление вызывает отек листков плевры → суживаются устья сосудов → нарушается процесс резорбции жидкости. В полость выпадает сетчатая пленка фибрина → тоже закупорка капилляров. Классификация. 1. Первичные и вторичные. 2. Сухие и выпотные (свободные и осумкованные). 3. Костальные, апикальные, диафрагмальные, медиастинальные.

Клиническая рубрификация плевральных выпотов.

1. Воспалительные выпоты: При гнойно-воспалительных процессах в организме (инфекционные, парзитарные); Аллергические и аутоиммунные; Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, СКВ, ревматоидный артрит); Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электрические ожоги, лучевая терапия);

2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфотока): Сердечная недостаточность различного генеза; ТЭЛА;

3. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови): Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек); Цирроз печени; Микседема;

4. Опухолевые выпоты: Первичная опухоль плевры (мезотелиома); Метастатическая опухоль; Лейкозы;

5. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, уремия и т.д.).

6. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков: Спонтанный пневмоторакс; Спонтанный хилоторакс; Спонтанный гемоторакс; Диагностика.

I. Жалобы. 1. Боль в грудной клетке по характеру колющая, острая, связанная с актом дыхания – усиливается при вдохе, при кашле. При нормальной массе тела боль облегчается при лежании на больном боку (уменьшается экскурсия).

2. При костальном плеврите самая интенсивная боль.

3. При диафрагмальных плевритах боль может иррадиировать в живот или в шею.

4. Бывает болезненность в проекции желчного пузыря. Иногда пациента может мучить икота – вследствие раздражения диафрагмального нерва.

II. Объективное обследование. 1. В меньшей степени характерна ассиметрия грудной клетки при дыхании. Для выпотных плевритов – визуальная отечность. 2. Пальпаторно – ослабление голосового дрожания. 3. При пальпации с пораженной стороны боль усиливается. III. Перкуссия. 1. Перкуторно возможно определить выпот от 300 мл. 2. Перкуторно притупленный звук. Над линией тупости – тимпанический оттенок. Часто эта линия имеет нисходящий характер (Да Муазо). 3. Первый перкуторный треугольник – на стороне поражения (треугольник Гарледа) – с одной стороны позвоночник, с другой линия да Муазо. 4. Второй перкуторный треугольник (тупой звук) – на здоровой стороне (треугольник Раухфусса-Грокко) – сформирован отжатыми на противоположную сторону органами средостения. 5. При сухом плеврите ограничение подвижности нижнего легочного края. IV. Аускультация. 1. При выпотном плеврите – резкое ослабление дыхания вплоть до отсутствия проведения. 2. Над зоной выпота может выслушиваться шум трения плевры, который более характерен для сухого плеврита.

3. Шум трения может быть нежным и его трудно отдифференцировать от крепитации. 4. Усиление давления на грудную клетку усиливает интенсивность шума трения плевры, а крепитация не меняется. 5. Ослабление бронхофонии. V. Лабораторная диагностика. 1. Изменение ОАК отражает интенсивность воспаления. 2. ОАМ помогает при диспротеинемических выпотах. 3. Биохимия – дифференциальная диагностика воспалительного выпота от невоспалительного. В экссудате белка > 30 г/л. Если отношение белка в плевральном выпоте и белка в крови < 0,5 – это транссудат. Если содержание общей ЛДГ в выпоте соотносится с общей ЛДГ крови < 0,6 – это тоже транссудат. 4. Иммунограмма – при системных заболеваниях соединительной ткани. VI. Анализ плеврального выпота.

1. Цитоз плевральной жидкости: если нейтрофилы – инфекционное воспаление. 2. Эозинофилия – системные заболевания и туберкулез. 3. Обнаружение опухолевых клеток или возможно обнаружение большого количества мезотелия. Перстневидные клетки – клетки с эксцентрически расположенным ядром – клетки мезотелия длительно пребывающие в просвете. VII. Инструментальные методы. 1. УЗИ – определение выпота от 10 мл и более. 2. Рентгенограмма – от 100 мл и более. При сухом плеврите – небольшое помутнение легочного рисунка. При выпотном плеврите – линия да Муазо, гомогенная однородная тень в горизонтальной или косой проекции. 3. Латерограмма – рентгенограмма на боку – жидкость растекается. 4. РКТ при диагностике причины плеврита. 5. Торакоскопия. 6. Биопсия плевры для диагностики опухолевого поражения.

Лечение: 1. Лечение основного заболевания. 2. Пункция: диагностическая; лечебно – механическая эвакуация и облегчение аэродинамики, а также возможность введения в плевральную полость лекарств. Удаляется не более 2/3 всего выпота.