Анкета для провизоров

1. Ф.И.О. __________________________________________________

2. Возраст _________________________________________________

3. Ваше образование (нужное подчеркнуть):

а) среднее

б) высшее

в) другое (указать какое)____________________________________

4. Место работы____________________________________________

5. Ваш стаж работы (общий)__________________________________

6. Ваш стаж работы в данной аптеке____________________________

7. Какое противоопухолевое средство наиболее спрашиваемое? ____

8. Какой противоопухолевый лекарственный препарат Вы чаще всего предлагаете?

9. В какой лекарственной форме наиболее востребованы противоопухолевые лекарственные препараты?

а) таблетки

б) концентраты

в) другая (указать какая)____________________________________________

10. Часто ли спрашивают лекарственный препарат «Таксол» (6 мг/мл 100 мг)?_______________________________________________________________

11. Какова цена на лекарственный препарат «Таксол» (6 мг/мл 100 мг) в Вашей аптеке?_______________________________________________________

12. Поступали ли жалобы на лекарственный препарат «Таксол» (6 мг/мл 100 мг)?_______________________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Анкета для потребителей

1. Ваш возраст_____________________________________________.

2. Пол:

а) женский;

б) мужской.

3. Ваше место жительства:

а) город;

б) село.

4. Образование:

а) среднее;

б) высшее;

в) другое (указать какое)__________________________________.

5. Какой способ лечения Вы предпочитаете?

а) медикаментозный (лекарственными препаратами);

б) народными средствами.

6. Влияет ли на Ваш выбор лекарственного препарата производитель?

а) да;

б) нет.

7. Какому производителю чаще всего Вы отдаёте предпочтение?

а) отечественному;

б) зарубежному.

8. Покупая лекарственные препараты Вы обращаете внимание на:

а) стоимость;

б) эффективность;

в) безопасность.

9. Влияет ли реклама на выбор лекарственного средства?

а) да, ей полностью доверяю;

б) иногда;

в) очень редко;

г) нет, не вижу в ней необходимости;

д) нет, я лучше проконсультируюсь с врачом;

е) мне все равно.

10. При покупке лекарственных препаратов Вы основываетесь на:

а) рекомендации врача;

б) рекомендации провизора или фармацевта;

в) рекомендации родственников, знакомых или соседей;

г) рекламе (в газетах, журналах, на телевидении);

д) другое (читаю справочную литературу, аннотации на лекарственные препараты).

11. Консультируетесь ли Вы с провизором или фармацевтом при выборе лекарственного препарата?

а) да;

б) нет;

в) иногда;

12.Часто ли Вы приобретаете противоопухолевые средства?

а) да, постоянно их принимаю;

б) приобретаю более 3 раз в год;

в) приобретаю 2-3 раза в год;

г) нет, приобретаю по мере необходимости;

д) не приобретаю вовсе.

13. Для кого Вы чаще всего приобретаете противоопухолевые средства?

а) для себя;

б) для ребёнка;

в) для родственников.

14. В какой лекарственной форме противоопухолевое средство Вы предпочитаете?

а) таблетки;

б) концентрат;

в) другая лекарственная форма (указать какая)_______________.

15. Какой противоопухолевый лекарственный препарат как средство для лечения рака Вы чаще всего приобретаете?

а) Паклитаксен,

б) Цисплатин,

в) Цитозар,

г) Метипред,

д) Таксол,

е) Тамоксифен,

ж) другой (указать какой).

16. Предпочитаете ли Вы в качестве противоопухолевого средства для лечения рака лекарственный препарат «Таксол» (6 мг/мл 100 мг)?

а) да;

б) нет;

в) иногда.