Огнестрельные раны

Повреждения, возникающие при огнестрельном ранении являются следствием ударного действия снаряда на ткани. Отличительной чертой такого ранения является то, что повреждение тканей весьма обширные располагаются далеко за пределами раневого канала. Это м.б. объяснено тем, что при ударе о тело ранящий предмет вызывает резкое сокращение их, «ударная волна» распространяется по направлению действия пули, вызывая ритмические колебания тканей.

В огнестрельной ране выделяют три основных зоны:

1. Зона первичного раневого канала

2. Зона контузии (первичный травматический некроз).

3. Зона молекулярного сотрясения.

В просвете раневого канала обычно находятся инородные тела (ранящий предмет, обрывки одежды и т.д.) Стенки канала образуют зону контузии и быстро некротизируются. По периферии располагается зона молекулярного сотрясения от действия ударной волны – кровоизлияние, отёк, некробиоз – наступает через несколько часов или дней.

Все огнестрельные раны микробно заражены!

Первичное загрязнение	Вторичное загрязнение
Возникает в момент ранения - кожа - пуля - обрывки одежды - пыль и т.д.	Возникает при: - позднем наложении повязки на рану на этапах медицинской эвакуации - перевязках

В свежей ране иногда нельзя до конца определить: произойдёт или нет переход от микробного загрязнения в инфицирование, поэтому существует правило ВПХ (военно – полевой хирургии) – все огнестрельные раны рассматривать как инфицированные и лечить соответственно этому.

Профилактика инфицирования:

1. Быстрое наложение асептической повязки.
2. Бережная эвакуация.
3. Обезболивание.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Борьба с шоком и кровопотерей.
6. Профилактика столбняка.
7. Применение антибиотиков

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО):

Первичная хирургическая обработка (ПХО)	Вторичная хирургическая обработка (ВХО)
- Производится в первые 24 часа после ранения.	- Вторичное хирургическое вмешательство по показаниям в ране при возникновении инфицирования или осложнений.

При костных повреждениях ПХО раны производится в 2 – а этапа:

1 – ый этап – ПХО мягких тканей

2 – ой этап – обработка костной кости и репозиция отломков.

Основной задачей ПХО раны является создание неблагоприятных условий для развития инфекции. Чем раньше ПХО произведена, тем лучше.

По срокам проведения ПХО различают:

- раннюю

- отсроченную

- позднюю

Ранняя – производится в первые 24 часа после ранения до развития инфекции в ране. Если ситуация не позволяет её произвести, то проводим профилактическое введение антибиотиков.

Отсроченная – производится в сроки более 24 часов, но без инфицирования раны при введении антибиотиков в срок не более 48 часов.

Поздняя – Производится в сроки более 48 часов. Если рана подлежит ПХО, то наличие гноя в ране не является противопоказанием к ней, т.к. проводится с целью профилактики более грозных осложнений. Если раненому не вводили антибиотики, то после 24 часов ПХО включает в себя:

- вскрытие флегмоны или затёка

- наложение контрапертур.

ПХО раны не показана при:

1. сквозных ранениях с точечными отверстиями при отсутствии напряжения тканей вокруг раны,гематомы и повреждения сосудов;
2. пулевых ранениях груди и спины, если нет гематомы, раздробления костей, открытого пневмоторакса и внутриплевральных кровотечений;
3. множественных поверхностных ранениях.

ПХО раны противопоказана при:

1. шоке, до момента выведения;

2. агональном состоянии.

ПХО проводится под местной анестезией или общей при условии полной асептики, + инфильтрационная анестезия 0,25;% раствором новокаина с целью улучшения трофики тканей в зоне молекулярного сотрясения.

Задачи ПХО: 1.Более полное иссечение мёртвых тканей раны после её ревизии.

2. Упрощение формы раны.

3. Удаление инородных тел.

4. Остановка кровотечения.

5. Осуществление дренирования. Цель: создание благоприятных условий для

заживления раны и профилактика раневой инфекции.

Дренажи:

· Пассивный -резиновая или пхв трубка с отверстиями.

· Микроирригатор - для введения в рану лекарств или

- тампонада раны /поверхностной/

· Активный -промывной, вакуумный

6. При обширных ранах конечностей - гипсовая лонгета.

План поведения ПХО:

1. Анестезия.

2. Ревизия раны.

3. Удаление инородных тел и костных отломков.

4. Рассечение и иссечение краёв раны в пределах здоровой ткани по: цвету, блеску, кровоточивости.

5. Остановка кровотечения.

- Кожу иссекают экономно, отступя на 1 см от края.

- Костные отломки удаляют только свободнолежащие фрагменты,

скусывают загрязнённые участки кости или шипы, которые могут

повредить мягкие ткани.

Показано наложение первичных швов при:

1. отсутствии загрязнения и признаков воспаления в ране до проведения ПХО;

2. хорошем иссечении краёв раны и удалении всех инородных тел;

3. целостности магистральных сосудов и нервов;

4. возможности сближения краёв раны без натяжения;

5. удовлетворительном состоянии пострадавшего и кожи вокруг раны;

6. возможности наблюдения за пострадавшим до момента снятия швов.

При удовлетворительном состоянии раны и больного на 2-4 день после проведения ПХО на рану могут быть наложены первичные отсроченные швы, для обеспечения заживления первичным натяжения, но при условии отсутствия в ране грануляционной ткани.

В исключительных случаях м.б. наложены на рану провизорные швы, которые накладываются на рану во время проведения ПХО, но затягиваются лишь на 2-4 день при отсутствии признаков воспаления в ране.

ПХО - основное средство профилактики раневой инфекции,

обязательна и профилактика столбняка! / см. практику /

…………………………………………………………………………