Этиология. Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма

1 2 3 4 5 6 7

Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма:

1. Кардиальные причины:

· ИБС, в том числе инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

· Сердечная недостаточность

· Кардиомиопатия

· Приобретённые пороки сердца

· Врождённые пороки сердца

· Миокардиты

· Пролапс митрального клапана

2. Лекарственные воздействия: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (проаритмическое действие), диуретики, симпатомиметики

3. Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и другие

4. Токсические воздействия: курение, алкоголь, тиреотоксикоз

5. Идиопатические аритмии

Основные механизмы аритмий: 1)Повышение нормального автоматизма (например в кл. Пуркинье) или патологический автоматизм 2)Тригерная активность- инициация импульса от предшествующего потенциала действия (после деполяризации 3)Re-entry механизм (волна деполяризации может возбуждать мышечную ткань в ретроградном направлении из-за однонаправленной блокады проведения при наличии альтернативного пути.

Классификация:

I.Нарушения образования импульса:

· синусовая тахикардия (СТ)

· синусовая брадикардия (СБ)

· синусовая аритмия (СА)

· синдром слабости синусового узла (СССУ)

· остановка синусового узла

· миграция водителя ритма

II.Эктопические ритмы

1) Экстрасистолии:

· По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые

· По количеству источников: монотопные, политопные

· По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние

· По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые

· По упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)

2.Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая) 3. Трепетание предсердий 4.Фибриляция предсердий 5. Трепетание и фибрилляция желудочков

Клиника:

· Нет симптомов

· Сердцебиение

· Головокружение

· Дискомфорт в области сердца

· Одышка, удушье

· Синкопальные состояния

· Внезапная смерть

Диагностика:

· Суточное Холтеровское мониториравание

· Стресс- тесты(нагрузочный тесты)- для документации аритмий, связанных с нагрузкой, для оценки эффективности лечения

· Сигнал- усредненная ЭКГ(усиление низкоамплетудных сигналов после окончания QRS- комплексов)- информация о риске смерти и вероятности угрожающих желудочковых аритмий)

· Программируемое внутрисердечное электрофизиологическое исследование(внутрисердечное, чрезпищеводное)- показывает последовательность возбуждения в предсердиях и желудочках

· Энкардиальное ЭКГ-картирование –одновременные записи из многих участков эндокарда для идентификации доп.путей проведения, механизмов аритмий.

· Основным методом диагностики аритмий является ЭКГ. Для каждой аритмии выделяют свои ЭКГ-признаки:

Синусовая тахикардия:

1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом QRS)

2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %)

3) ЧСС >возрастной нормы

Синусовая брадикардия:

1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом QRS)

2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %)

3) ЧСС <возрастной нормы

Синусовая аритмия (дыхательная и недыхательная, недыхательная постоянная и периодическая):

1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом QRS)

2) ритм неправильный (интервалы RR отличаются >10 %)

3) ЧСС может быть нормальной, повышенной, сниженной

Синдром слабости синусового узла:

1) стойкая синусовая брадикардия

2) периодическое исчезновение синусового ритма (миграция водителя ритма)

3) периодическое возникновение синоаурикулярной блокады

4) стойкая брадисистолическая мерцательная аритмия

5) синдром тахикардии-брадикардии

Атриовентрикулярный ритм:

1) ритм несинусовый (водитель ритма — в атриовентрикулярном узле, поэтому зубец P отсутствует за счет наложения на QRS либо непрохождение импульса в предсердия при генерации в нижних отделах АВ узла, деформирован либо отрицателен, интервал PQ — отсутствует, комплекс QRST — в норме);

2) ритм правильный либо неправильный;

3) ЧСС = 40-60 уд/мин (таков автоматизм АВ узла)

Идиовентрикулярный ритм:

1) ритм несинусовый (водитель ритма — в пучке Гиса, его ножках либо волокнах Пуркинье, поэтому зубец P и интервал PQ отсутствуют, комплекс QRST — расширен, деформирован, зубец Т дискордантный);

2) ритм правильный либо неправильный;

3) ЧСС = 20-40 уд/мин (таков автоматизм пучка Гиса) либо <20 уд/мин (для ножек ПГ, волокон Пуркинье)

Предсердная экстрасистолия:

1) внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с источником возбуждения в предсердиях (поэтому зубец P в экстрасистоле деформирован либо отрицателен; но при этом интервал PQ — сохранен, комплекс QRST — в норме)

2) характерна неполная компенсаторная пауза

Атриовентрикулярная экстрасистолия:

· отрицательный зубец Р расположен до комплекса QRS, если эксрасистола исходит из верхней части АВ-узла

· отрицательный зубец Р расположен после комплекса QRS, если эксрасистола исходит из нижней части АВ-узла

· отсутствие зубца Р, из средней части АВ-узла

2) неизмененный комплекс QRS

3) характерна неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистолия:

1) отсутствие зубца Р перед экстрасистолой

2) расширением и деформацией экстрасистолического желудочкового комплекса

3) расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца экстрасистолического комплекса

4) характерна полная компенсаторная пауза

Пароксизмальная тахикардия (предсердная, атрио-вентрикулярная или желудочковая)

1) имеет вид ряда идущих одна за другой экстрасистол соответствующего происхождения

2) ЧСС>150 уд/мин

3) возникает внезапно в виде приступов (пароксизмов)

Мерцание (фибрилляция) предсердийили мерцательная аритмия:

Формы:

· Тахисистолическая (90-200)

· Нормосистолическая (60-90)

· Брадисистолическая (менее 60)

ЭКГ признаки:

· отсутствует Р

· волны f

· ритм неправильный

Лечение:

План лечения:

1) Первичное заболевание(ИБС, кардиомиопатия)

2) Точный механизм аритмий

3) Индивидуальные особенности

Антиаритмические препараты:

I класс. Мембраностабилизирующие препараты

А)хинидин, новокаинамид, дизопирамид

В) Лидокаин, тримекаин, дифенин, мексилетин

С) Флекаинид, этмозин, этацизин, пропафенон

II класс. β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол)

III Класс. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия (амидарон, соталол)

IV Класс. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция): верапамил

V класс. Прочие средства (препараты калия, сердечные гликозиды, аденозин, сульфат магния)

Нефармакологическое лечение аритмий:

1) Электроимпульсная терапия-это одновременная деполяризация миокарда и прекращение аритмий с помощью одного мощногоэлектрического импульса:

· Кардиоверсия(синхронизированная)

· Дефибриляция

· Несинхрозированный с сердечным ритмом.

2) Имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор- для немедленного восстановления синусового ритма при фетальных аритмиях

3) Радиочастотная абляция(мерцательная аритмия,трепетация)

Показания для неотложной дефибриляции:

1) Фебриляция желудочков

2) Прогрессирующая желудочковая тахикардия

3) Трепетание предсердий

4) Прогрессирующая мерцательная аритмия

5) Резистентная к лечению наджелудочковая тахикардия

Диф.диагностика между параксизмальной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков

Ø Нет изолинии

Ø Недиф. комплексы

Ø Хаотичный нерегулярный ритм

2.Неспецифический язвенный колит -это хроническое рецидивирующее заболевание толстого кишечника неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспаление толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.

Этиопатогенез:

· Генетическая предрасположенность

· Экзогенные факторы окружающей среды

· Аутоиммунное заболевание

· Стимуляция микробным антигенами Т и В- лимфоцитов

· Дефицит иммуноглобулинов

· Повышенная проницаемость клеточной стенки для микробов

· Увеличение содержания медиаторов воспаления

Классификация:

По протяженности:

· Дистальный (проктит или проктосигмоидит)

· Левосторонний колит (поражение ободочной кишки до првого изгиба)