Хроническая сердечная недостаточность

СН- синдром, проявляющийся неспособностью сердца удовлетворительно изгонять кровь или наполняться кровью вследствие его структурных или функциональных заболеваний.

Этиология:

Основные

· ИБС

· АГ

· дилятационная кардиомиопатия

· Пороки сердца

· Аритмии (фибриляция предсердий, тахикардия, полная АВ-блокада)

· Миокардит

· Другие кардиомиопатии (гипертрофическая, алкогольная)

Факторы риска развития СН

· АГ

· СД

· Возраст

· Ожирение

· Пороки клапанов

· «Нездоровый образ жизни»

Нормальная физиология сердца:

Сердечный выброс зависит от:

· Сократимости

· Преднагрузки (зависит от объема и давления в желудочке в конце диастолы)

· Постнагрузка (зависит от объема и давления в желудочке во время систолы)

Закон Франка- Старлинга: сократимость зависит от степени растяжения миокарда.

Стадии СН:

I-начальная,преобладают общие симптомы, такие как повышенная утомляемость, усиление одышки при физической нагрузке, учащение сердечной деятельности.

IIA- по одному кругу кровообращения

IIБ-по двум кругам кровообращения, но обратимая

III- конечная терминальная стадия.

Функциональные классы ХСН:

I класс. Пациенты с заболеванием сердца без ограничений физической активности.

II класс. Не большое ограничение физической активности.

III класс. Пациенты с заболеваниями со значительным ограничением физической активности.

IV класс. Неспособность выполнять любую физическую нагрузку, симптомы в покое.

Симптомы Левожелудочковая недостаточность (по малому кругу): одышка, удушье, цианоз, ортопное, жидкость в плевральной полости, частый слабый пульс, пароксизмальная ночная одышка.

Симптомы правожелудочковой недостаточности (по большому кругу): отеки, увеличение печени, асцит, набухание шейных вен, слабый и частый пульс.

Бивентрикулярная недостаточность:

Левожелудочковая+ правожелудочковая недостаточность.

Систолическая дисфункция:

· ИБС

· ДКМП

· Миокардит

· Кардиотоксические препараты

· Клапанные пороки

· Аритмии и блокады

Диастолическая дисфункция:

· Констриктивный перикардит и тампонада сердца.

· Гипертрофия левого желудочка

· Рестриктивная кардиомиопатия.

Течение ХСН:

· Острое СН- симптомы развиваются остро, в течении нескольких часов

· Хроническая СН- симптомы развиваются постепенно, в течении нескольких месяцев, лет.

· Транзиторная СН-

· Симптомы СН появляются только на пике физической перегрузкой с последующей нормализацией.

Диагностика:

1. Клиническая симптоматика

2. Физикальные исследования (пульс, АД, приглушенность тонов, дополнительный III и IV тоны, расширение границ сердца, набухание шейных вен, увеличение живота, отеки на ногах, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких)

3. Тест с 6 минутной ходьбой:

· 0 класс - более-550 м

· 1 класс- 426-550м

· 2 класс-301-425м

· 3 класс- 154-300м

· 4 класс-менее-150м

4. Рентгенография ОГК сердце: расширение границ сердца. Легкие:

· Сетчатое затемнение в нижних отделах

· Септальные линии Керли

· Расширение сосудов корня

· Плевральный трансудат

5. ЭКГ (тахикардия, снижение вольтажа зубцов)

6. Эхокардиография фракция выброса менее 45% (норма более 50%)

7. Лабораторные показатели:

· Предсердный натрийдиуретический пептид В-типа

· Специфические маркеры ХСН (ПНУП > 400ПГ\мл)

· Электролиты Na, К

· Кретинин, печеночные пробы

· Гормоны ЩЖ

· ОАК

· С-реактивный белок

8. Другие(радионуклидная сцинтиграфия, МРТ, КТ, катетеризация сердца с ангиовентрикулографией

Лечение ОСН: Основные мероприятия:

· Сидячее положение

· Оксигенотерапия

· Петлевые диуретики(В\в)

· Опиаты (морфин-венодилятатор расширяет артерии)

· Нитраты

Лечение ХСН:

· Диета: снижение потребления соли, калорийное питание), нормализация веса

· Регулярная физическая активность

· Вакцинация против гриппа и пневмококка

Лечение ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ:

1)Ингибиторы АПФ

· Эналаприл 2,5-20 мг в сутки

· Перидоприл 5-10 мг в сутки

Это группа снижает риск внезапной смерти и сердечно-сосудистой смерти

2)Диуретики

Петлевые

· Фуросемид 40-500 мг в сутки

· Торасемид 19-20 мг в сутки

Тиазиды и тиазидоподобные

· Гипотиазид 25-75 мг в сутки

· Индаламид 2.5-5 мг в сутки

Калий сберигающие

· Спироналактон 25-100 мг в сутки

3) Ингибиторы рецепторов ангиотензина:

· Лозартан 12,5-50 мг в сутки

· Вальсартан 20-320 мг в сутки

4) В-блокаторы

· Карведилол 3,125-50 мг в сутки

· Метопролол 6,25-150 мг в сутки

5) дигоксин: только при тахисистолической форме фибриляции предсердий 0,25-0,5 мг в сутки

6) ингибиторы альдостероновых рецепторов:

Эплеренон 12,5-25 мг в сутки

Дополнительные группы:

· Антиагреганты: аспирин (100-300 мг в сутки), клопидогрель (75 мг в сутки)

· Антикоагулянты: варфарин

· Статины: симвастатин, аторвастатин

· Антиаритмические: амидарон (200-4000 мг в сутки)

Лечение ХСН с нормальной систолической функцией:

Основные:

и-АПф, В-блокаторы, сартаны.

Резерва:

Диуретики, антогонисты Ca(верапамил, дилтиазем)

Хирургическое лечение:

· Имплантирование ИКД

· Кардиальная ресинхронизационная терапия

· Пересадка сердца

Противопоказания:

· Старше 65 лет

· Тяжелое сопутствующее заболевание

· Тяжелая СН

· Рак в анамнезе

· Механическая поддержка сердца.

2.Целиакия (глютеновая энтеропатия)- наследственное заболевание кишечника, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки пищевым белковым злаком-глютеном (клейковиной)

Злаки- «триггеры» целиакии:

1. Пшеница

2. Рожь

3. Ячмень

4. Овес?

Этиология:

1. Наследственное (аутосомно-доминантный тип наследования). Если целиакией болен один из родителей, то заболевание развивается у ребенка в 10-20% случаев. У 80% больных выявляется HLA-B8, DR17

2. Аутоиммунная. Повреждение связано с особенностями иммунного ответа

Патогенез:

1. Увеличение в ворсинках Т-лимфоцитов CD4 и CD8

2. увеличение цитокинов

3. ускоренная гибель энтероцитов

4. атрофия слизистой

5. синдром нарушенного всасывания.

Клиническая картина:

· Начало целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка прикормов, содержащих мучные изделия. Поэтому болеют чаще дети в возрасте 6-12 месяцев.

· Синдром кишечной диспепсии: стул учащенный, пенистый, обильный с резким запахом, светлый, жирный. Патогенная флора отсутствует, обычные средства не эффективны(ферменты, антибиотики, пробиотики)

· Боли в животе, вздутия

· Общие симптомы: слабость, вялость, бледность, потеря массы тела и аппетита, низкий рост, психические нарушения(замкнутость, повышенная возбудимость)

· Поливитаминная недостаточность (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос), остеопороз, асцит.

Типичная целиакия с тяжелым нарушением всасывания встречается редко. У преобладающего большинства 60-70% диарея с симптомами мальабсорбции отсутствует, по выявлениям внекишечной манифестации:

· Афтозный стоматит

· Железодефицитная анемия

· Дерматит

· Аутоиммунный гепатит

· Остеопороз

· Маленький рост

· Задержка полового развития

· Бесплодие

· Инсулин-зависимый диабет и др.

Диагностика:

1) Серологическая диагностика:

· Антиглиадиновые антитела классов lg G, lg M и lg A (чувствительный, но не очень специфический метод)