Основные понятия и положения темы. Медицинская документация это система отчетно-учетных документов установленной формы, предназначенных для регистрации и анализа данных

Медицинская документация это система отчетно-учетных документов установленной формы, предназначенных для регистрации и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и различных групп населения. В том числе, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений.
Основная документация врача стоматолога терапевта:
• Медицинская карта стоматологического больного формы 043/у
• Единый талон амбулаторного пациента формы 025/у
• Листок ежедневного учета работы врача стоматолога формы 037/у-88
• Сводная ведомость учета работы врача стоматолога формы 039/у-88
• Контрольная карта диспансерного наблюдения формы 030/у
• Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты формы 28/у

Медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) состоит из следующих разделов:

1. Паспортная часть. Ф.И.О. Возраст. Профессия. Адрес.

2. Жалобы при поступлении.

3. Анамнез жизни больного. Аллергоанамнез. Инфекционный анамнез. Сопутствующие хронические заболевания.

4. История настоящего заболевания.

5. Настоящее состояние больного. На основании клинического обследования (осмотр, пальпация, обследование инструментами) описывается состояние челюстно-лицевой области, красной каймы губ, состояние лимфатических узлов шеи и челюстно-лицевой области. Обследуется полость рта: состояние десны, пародонта, языка, слизистой оболочки полости рта. Состояние зубов описывается по зубной формуле. Обращается внимание на наличие некариозных поражений зубов. Описывается прикус. Описываются рентгенограммы.

В зубной формуле отражается наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др.

Приняты следующие условные обозначения:
С – кариес, К – коронка, П – пломба И – искусственный зуб, Р – пульпит, О – отсутствует, Рt – периодонтит, У – удален, R – корень

6. Диагноз и его обоснование. Диагноз обосновывается на анализе жалоб, клинической картины, данных рентгенологического исследования. При необходимости проводятся лабораторные, морфологические, инструментальные методы исследования. По показаниям проводится функциональная диагностика. В сложных случаях бывают необходимы консультации смежных специалистов и врачей других специальностей.

7. План лечения. Ознакомить пациента под роспись.

8. Дневник.

Качественные показатели работы врачей-стоматологов на терапевтическом приеме имеют важное значение для оценки их деятельности. Их оценку проводит ежемесячно заведующий отделением на основании анализа форм 037 и 039.

Качественные показатели работы врача-стоматолога.
1. Преобладание количества пломб, наложенных при неосложненном кариесе, над количеством пломб, наложенных после лечения пульпитов и периодонтитов, не менее чем в 2 раза.
2. Преобладание количества наложенных пломб над количеством произведенных удалений зубов не менее чем в 2 раза.
3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения зуба при среднем количестве не более 2 посещений на 1 пломбу.
4. Отсутствие осложнений после лечения зубов.
5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы не менее 2 лет.
6. Применение обезболивающих средств при обработке кариозных полостей.
7. Расширение показаний к консервативной терапии зубов, осложненных периодонтитом с учетом новейших достижений стоматологии.
8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях лечения пульпитов и периодонтитов.
9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных, обратившихся за любой стоматологической помощью.
10. Выделение специальных врачебных приемов для лечения больных с пародонтитом.
11. Проведение систематической плановой санации, а также применение реминерализирующих препаратов фтора и др.
12. Проведение обязательной санации полости рта при хронических заболеваниях (туберкулезная интоксикация, ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и др.) в контакте с участковым врачом.
13. Диспансеризация стоматологических больных.

Для оценки работы врача-стоматолога на терапевтическом приеме рассчитывают следующие количественные показатели.
1. Принято больных в день.
2. Наложено пломб в день.
3. Санировано больных в день.
4. Выработано УЕТ в день.
5. Первичных больных (%).
6. Санировано от первичных (%).
7. Количество УЕТ на 1 посещение.
8. Количество УЕТ на 1 пломбу.
9. Количество посещений на 1 пломбу.