Проведение лечения

Каждая форма психотерапии проистекает в рамках профессионально орга­низованной ситуации определенных отношений (Rudolf, 1993). Поэтому, что­бы осуществить каждый раз специфический, с методической точки зрения, про­цесс, требуется введение особых в каждом случае условностей в отношениях и конкретной терапевтической тактики. В этом смысле, согласно Шроде (Schrode, 1995, с. 17), основными факторами, определяющими процесс терапии твор­ческим самовыражением, служат «перерабатываемая материя и место, в кото­ром он [процесс] может без помех состояться». При этом предназначенное для терапии помещение должно соответствовать определенным критериям. Оно должно делать возможным и даже стимулировать формирование спонтанных

– 532 –

образов, причем необходимо принимать во внимание страхи и возражения па­циентов, связанные с выбором помещения и его отделки. Поле напряжения при терапии творческим самовыражением характеризуется достаточной стимуляцией, с одной стороны, но и одновременной защитой от чрезмерных требова­ний, с другой.

Исключительно важным для терапии творческим самовыражением является «игровой подход» (Franzke, 1977) - все-таки едва ли можно говорить о необходимости проявления пациентом креативности как обязательного упраж­нения «в терапевтических целях». Скорее пациента нужно «соблазнить» (Janssen, 1987)

В этом вопросе Шроде (Schrode, 1995, с. 20) делает акцент на принципи­альном значении выбранного материала, «который должен особым образом стимулировать протекание желательных процессов и носить побуждающий характер. В техническом плане он должен быть легко изменяемым с помощью рук без обширной подготовки, инструментов и особых упражнений или при­годным к наглядному конструированию. При выборе должны учитываться мо­торные, тактильные и оптические аспекты привлекательности материала. Мно­гообразие служит стимулом, а ограничение в количестве обеспечивает необходимую защиту».

В этих внешних рамках специалист в области терапии творческим самовы­ражением обладает «преимущественно чертами ободряющего, покровитель­ственного визави» и вместе с тем играет роль нарциссически сопровождающе­го объекта; тем самым он формирует необходимое защитное пространство, одновременно обеспечивая атмосферу творческой регрессии.

Шроде видит различие между реальными творческими действиями и фан­тазиями, в которых удовлетворяются творческие потребности, так как в карти­не или в пластической форме мы наблюдаем никогда не существовавшую прежде составляющую действительности, которую можно посмотреть и потрогать, и которая является неким синтезом бессознательного и сознательного.

При этом в ходе терапии творческим самовыражением аспект реального дей­ствия играет значительную роль. Во-первых, потому, что пациенты, которые не могут достичь стабильной самоидентификации, настроены на конкретное вос­приятие и поступки и получаемый от них резонанс, во-вторых, вытесняемые и к тому же опасно переживаемые импульсы преобразовываются в оптическую кар­тину. Поскольку такие материалы, как вода, краска, песок, клейстер, глина и т. п., являются субстанциями, находящимися в предобъектной стадии, то они не мо­гут быть полностью уничтожены или разрушены, в отличие от уже имеющих структуру объектов. Так, скажем, пациенты, которые боятся собственной агрес­сии, так как опасаются потерять над собой контроль, ощущают свою энергию при переработке материала, причем параллельно перед ними ставится задача разобраться с границами, которые устанавливает материал.

– 533 –

При работе с творческим самовыражением первостепенной задачей тера­певта является понимание и принятие пациента и его творчества.

«Не терапевт, а пациент направляет процесс посредством своих кар­тин. Таким образом, наблюдая за созданием картины, словами и жестами пациента, терапевт получает возможность идентифициро­вать определенные образные структуры психического и Эго-струк­туру» (Schmeer, 1992, с. 110).

При этом в любом случае важную роль играют формальные критерии: учет и использование находящегося в распоряжении пространства, например суже­ние или, напротив, игнорирование границ, вид и способ организации художе­ственного объекта на листе, вид и соотношение отдельных элементов картины, применение индивидуальных красок и символов.

В отличие от речи, изобразительный продукт содержит определенную сим­волику, с помощью которой может передать различное и противоположное од­новременно и параллельно. Таким образом, содержание переживаний и чувств, их взаимосвязь и соотношение могут быть объединены в систему, которая преж­де не осознавалась пациентом, но в чьей власти пациент прежде находился. При этом

«в ходе длительного контакта со своим творчеством пациент испы­тывает себя, знакомится с собой и, с помощью терапевта, учится иначе решать свои проблемы» (Kraft, с. 77).

Сложное взаимодействие психических сил и их противодействий, рег­рессивную и прогрессивную динамику, раздробленное и направленное дви­жение - все это можно увидеть, почувствовать и проследить в картине. Кар­тина предлагает ресурсы и решения помощнику, третьему, который осознает свою прежнюю невнимательность. Процесс окончательной интеграции за­вершается уже в языковой плоскости. Все-таки нельзя не отметить, что язык вынуждает пациента установить связь между логическим и пралогическим мышлением. В принципе, и без этой ступени творческий процесс сохраняет свою благотворную функцию, даже если не иметь в виду терапевтическую пользу. Пациент начинает с подробного рассказа о процессе создания карти­ны или с ее описания, чтобы рассмотреть в динамике происходящее вне ее, воспринять вербальные компоненты, сопутствовавшие ее созданию, и зано­во, более осознанно установить связь с представленными в картине структу­рами. Лишь таким образом творческий процесс можно превратить в терапев­тическое познание.

Пример 1 (см. рисунки 1 и 2):

Возможности терапии творческим самовыражением могут быть проиллю­стрированы кратким примером из практики. К нам на стационарное лечение с жалобами на злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также на проявле­ния аутоагрессии по отношению к самой себе поступила 19-летняя школьница.

– 534 –

	Рис. 1
	Рис.2

– 535 –

Во всех тех случаях, когда рядом с ней не оказывалось важных для нее людей, девушка переживала тревожно-депрессивное эмоциональное состояние, кото­рое не могла описать более определенно, чем «у меня все плохо». В подобных ситуациях она либо искала утешение в алкоголе и наркотиках, либо пыталась найти поддержку у более опытных женщин, вызывавших у нее ассоциации с образом матери, которых она моментально идеализировала. Таким образом она переживала некую потребность в зависимости, которая при малейших разочарованиях оборачивалась чувством ненависти. Это чувство самой пациенткой воспринималось как ненависть к себе, и в свою очередь вело к изоляции. Прерывать этот порочный круг ей удавалось только посредством нанесения себе порезов, в этом случае ненависть выливалась в действия по отношению к теле­сному Я,перемежавшимися кратковременными передышками с нарциссичес­ким чувством собственного превосходства над другими.

Первый рисунок выполнен пациенткой на заданную тему, которая возник­ла в ходе разговора между ней и терапевтом. Пациентка получила следующее задание: «Нарисуйте что-нибудь, что приходит вам в голову при слове «окно». С помощью темы «окно» у пациентки должны были проявиться конфликты между тем, что внутри/снаружи, между отступлением и изоляцией/принятием отношений, а также ретроспективой/перспективой.

В картине пациентка ясно показала, как опасно переживает она эту конф­ликтную границу. Как птица, которая летит на невидимое для нее оконное стекло, она больно ранится на этой границе. В ходе беседы стало понятно, что окно видится ей только «имитацией свободы», стеной на пути к другим людям, кото­рую ей никогда не преодолеть; в то же время, окно не предлагает и возможно­сти к отступлению, во время которого она могла бы предугадать возможности, которые могут предоставиться ей в будущем. Разочарование сопровождается сильной болью, которую можно унять только с помощью нанесения себе поре­зов. Лишь ощущая боль, которой сопровождались кровопотери, девушка чув­ствовала себя живой.

Второй рисунок, созданный примерно через три недели после начала ста­ционарного лечения, является примером «свободного творчества» (когда тема не указывается).

Изо рта неконтролируемо, отвратительно-мучительно выходят булькающие пузыри, источающие яд (в действительности, пациентка контролирует свою речь и избегает аффективных проявлений!). Глаз, расположенный значительно выше рта и превосходящий его по размерам, пытается его контролировать и дает выкатиться лишь нескольким (трех- и четырехугольным) замерзшим сле­зинкам. Глаз рассматривает рот злым и холодным взглядом! (Комментарии па­циентки.)

Очевидно, что с помощью глаза высказывается строгое осуждение неконт­ролируемых (речевых) импульсов.

– 536 –

Терапевт в разговоре может осторожно рассмотреть превратившиеся в лед слезинки как отказ от утешения; очень деликатно намекнуть пациентке, что «яд и желчь, источаемые ртом» символизируют злобу разочарования.

На обоих рисунках, в особенности на втором, для которого тема не ука­зывалась, в полной мере раскрываются возможности терапии творческим самовыражением. Становится возможным удивительно быстрый доступ к неосознанным фантазиям и защитным импульсам, причем искусство тера­певта заключается в том, чтобы воспринимать резонирующие с собствен­ными импульсы и фантазии и одновременно оставаться очень сдержанным при их озвучивании. Те ассоциации и чувства, которые картина или рису­нок вызывают у терапевта, то, что он видит, познает и воспринимает, преимущественно выражено на плоскости картины. При этом картина получает не зависящую ни от одного, ни от другого значимость и предоставляет пациентке свободу выбора, устанавливать ли, и если устанавливать, то в какой степени, какую-либо связь между высказываниями терапевта, отно­сительно картины и самой собой, и интегрировать ли их в собственные ощущения и представления.

Пример 2

Второй пример должен прояснить значение самого процесса творческого самовыражения и возможности, которые предоставляет анализ содержания картины.

30-летний больной, страдающий комплексным расстройством личности, поступил на стационарное лечение по причине ярко выраженного депрессивного снижения настроения с обширными нарушениями социального характера в рамках отягощенного посттравматического расстройства.

В самом начале терапевтического лечения терапевт предложила ему изоб­разить«дерево». Сначала он нарисовал луг и небо, причем оставил свободное место для дерева. Само дерево он нарисовал на свободном месте, двигаясь от внешнего края листа к внутреннему, сначала крону, а затем ствол, делая сотни небольших штрихов, идущих сверху вниз. Во всем дереве не было ни одной единственной линии, которая проходила бы снизу вверх, в направлении есте­ственного роста дерева.

В тот момент когда терапевт посчитала дерево завершенным, отметив про себя, однако, что цвета на рисунке недостаточно выразительны, пациент нео­жиданно начал еще раз подрисовывать линии, делать их более четкими.

Это наблюдение терапевт упомянула при обсуждении картины, на что пациент пояснил:

«У меня всегда так, я могу сотни раз вести линию туда-сюда, не в состоянии оставить ее в покое, и, наконец, от рисунка не остается и следа, так как все перечеркнуто».

– 537 –

В этот момент терапевт поняла и ощутила, как много энергии должен от­дать пациент, чтобы создать такую картину, чтобы произвести воздействие, излучение вовне, однако, сам пациент не осознал своей причастности к этому открытию и был выжат как лимон. При общении с ним у терапевта постоянно возникало ощущение чего-то непостижимого, неясного, что очень скоро заме­нило первоначальную симпатию к нему на дружескую дистанцию и потерю интереса. При обсуждении этого переживания пациент неожиданно для себя приобрел возможность эмоционально осмыслить и переоценить многие ситуа­ции, в которых раньше он ощущал себя беспомощным.