Косоглазие

Явное косоглазие, или гетеротропия, характеризуется постоянным отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

Оно подразделяется на содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие возникает обычно в детском возрасте. Для него характерно сохранение полного объема движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия (т.е. отклонение косящего глаза) и вторичного (т.е. здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения.

Отсутствие двоения объясняется возникновением функциональной скотомы, или скотомы торможения, т.е. участка выпадения в поле зрения косящего глаза в условиях, когда пациент смотрит двумя глазами. Если же закрыть здоровый глаз, то скотома в косящем глазу сразу же исчезнет, что свидетельствует о ее корковом характере.

В зависимости от направления отклонения глаза различают сходящееся косоглазие – эзотропию, расходящееся – экзотропию, с отклонением кверху – гипертропию и книзу – гипотропию.

Если от общей точки фиксации отклоняется один и тот же глаз, то это одностороннее, или монолатеральное косоглазие. Оно бывает в тех случаях, когда острота зрения в отклоненном глазу низкая. При альтернирующем косоглазии наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза. Острота зрения каждого глаза при этом обычно достаточно высокая.

Также содружественное косоглазие принято подразделять на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40% всех косящих детей и обычно появляется после 2-3 лет. Оно обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией. При наличии у ребенка несоответствующей возрасту рефракции изменяются условия для аккомодации: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии –недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется, и изображение одного из глаз подавляется сознанием, развивается скотома торможения или функциональная скотома.

Естественно подавляется изображение, поступающее от глаза с более низкой остротой зрения, (т.е. в котором более высокая степень аметропии). Вначале этот глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. Постепенно острота зрения на косящем глазу еще больше снижается, развивается амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная.

Амблиопия - снижение остроты зрения без видимых органических причин, является не только следствием, но может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз имеет такую низкую остроту зрения (обычно ниже 0,3), что невозможно слияние изображений двух глаз. По происхождению такая амблиопия может быть рефракционной (при несоответствии возрасту аметропии), анизометропической и обскурационной (при помутнении прозрачных сред глаза).

При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение то одного, то другого глаза, и амблиопия, как правило, не развивается.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно в течение первого года жизни. Его следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального паралича, и в основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной или родовой травмой.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное состояние между двумя описанными выше видами. Оно связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами мышц.

Таким образом, причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, аметропии, анизометропия.

Величина отклонения глаза, то есть угол косоглазия выражается в градусах и определяется различными способами.

Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него на роговице не косящего глаза, совпадет с центром зрачка. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при ширине зрачка 3 мм роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15^о, между краем зрачка и лимбом – 25-30^о, на лимбе – 45^о, за лимбом 60^о и более (рис. 58).

Более точно угол косоглазия можно определить на синоптофоре. Для этого используют объекты на совмещение, то есть не имеющие общих элементов («яйцо и цыпленок», «окружность и звезда», «гараж и автомобиль»). Для определения субъективного угла косоглазия, оптические головки устанавливают в положение «0» на дуговой шкале и начинают перемещать одну из них по дуге до тех пор, пока объекты не совместятся (т.е. например, «цыпленок» не окажется в «яйце»). Количество делений укажет на угол косоглазия.

Рис. 58. Определение угла косоглазия по методу Гиршберга (схема)

Для определения объективного угла косоглазия тоже пользуются объектами на совмещение. Установив оптические головки на межзрачковое расстояние, их перемещают до тех пор, пока световые рефлексы не совпадут с центрами зрачков пациента. Затем попеременно включают то правый, то левый объекты и наблюдают за движением глаз пациентов.

Если отмечаются установочные движения, то медленно перемещают оптические головки до тех пор, пока не прекратятся установочные движения. По шкале смотрят величину угла косоглазия.

Лечение при содружественном косоглазии включает лечение амблиопии, устранение угла косоглазия и восстановление способности к фузии и бинокулярного зрения. Обычно оно длительное, около 2-3 лет.

Начинается лечение с коррекции аметропии. Очки выписываются для постоянного ношения детям уже с 9-10 месяцев. Под влиянием коррекции исчезает аккомодационное косоглазие и уменьшается частично аккомодационное, а также не развивается рефракционная амблиопия.

Параллельно с коррекцией аметропии при монокулярном косоглазии проводят плеоптическое лечение (лечение амблиопии). Его задача поднять остроту зрения амблиопичного глаза, которая допускает возможность бинокулярного зрения (то есть выше 0,3).

Одним из способов является прямая окклюзия, то есть выключение из акта зрения лучше видящего глаза. Ее проводят в течении многих месяцев. У детей старше 5-6 лет прямую окклюзию не применяют.

Другим способом является пенализация («штрафование»). Суть методики заключается в том, что с помощью очковых стекол создают искусственную анизометропию для того, чтобы лучше видящий глаз в этих очках мог видеть только на определенном расстоянии. Существуют различные способы пенализации: для дали, для близи, альтернирующая, тотальная.

Для устранения эксцентричной (не центральной) фиксации и восстановления фовеальной фиксации амблиопичного глаза используют и другие более активные методы: светостимуляцию и лазерстимуляцию макулярной области, электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва.

Когда острота зрения амблиопичного глаза поднялась до 0,4 и достигнуто параллельное положение зрительных линий, подключают ортоптическое лечение – это ряд мероприятий, направленных на развитие фузии, восстановление и укрепление бинокулярного зрения. Для этого проводят занятия на синоптофоре, стереоскопе, ФБУ (функциональное биоуправление).

Если на фоне ношения очков после комплекса плеоптоортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Оно заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или в усилении действия слабой, то есть противоположной мышцы. Во многих случаях прибегают к комбинированным операциям.

Послеоперационное лечение направлено на восстановление и укрепление бинокулярного зрения.

Призмы назначают при небольших (до 10°) углах косоглазия особенно после операций на глазодвигательных мышцах. Призматическая коррекция может быть назначена только в том случае, если при исследовании на синоптофоре выявляется бифовеальное слияние. Критерием лечебного действия призм служат показатели исследования не цветотесте. Если в течении 3-х месяцев ношение призм не приводит к бинокулярному зрению, то их обычно отменяют. Если бинокулярное зрение появляется, то ступенчато уменьшают общую силу призм.

После того, как достигнуто правильное положение глаз (консервативным или хирургическим путем), используют способ диплоптики. Суть его состоит в создании диплопии путем приставления к глазам призм. Диплопия служит стимулом для фузии, двоение преодолевается, тем самым восстанавливается бификсация.

Во многих случаях косоглазие можно предупредить. Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров детей, назначения и ношения очков, в нормализации гигиенических условий занятий.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, и оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг (кровоизлияния, опухоли, травмы, интоксикации, эндокринные заболевания).

Оно характеризуется отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенством первичного и вторичного углов косоглазия, наличием диплопии.

Величина первичного отклонения глаза меньше вторичного, так как при попытке фиксации предмета усиленный импульс поступает как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового глаза, вызывая более сильное отклонение последнего. Первичный угол косоглазия не постоянен и увеличивается при взгляде в сторону пораженной мышцы. В том же направлении оказывается повернутой и голова больного.

Диплопия возникает в результате попадания изображений на диспорантные точки сетчаток обоих глаз и усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Лечение паралитического косоглазия должно быть комплексным и направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей поражение мышцы или нерва (лечение у невропатолога, эндокринолога, нейрохирурга).

Для компенсации диплопии назначают призматические очки.