Истинная миопия

Классификация:

1. По возрастному периоду возникновения:

- врожденная,

- приобретенная.

2. По течению:

- стационарная,

- медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год),

- быстро прогрессирующая (более 1,0 дптр в год).

3. По наличию осложнений:

- неосложненная,

- осложненная.

Приобретенная миопия является вариантом клинической рефракции, которая с возрастом, как правило, увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями. Она хорошо корригируется и не требует лечения. Неблагоприятный прогноз обычно отмечается только при миопии, приобретенной в дошкольном возрасте, так как играет роль склеральный фактор.

Врожденная миопия с возрастом прогрессирует и может носить злокачественный характер. Это приводит к необратимым морфологическим изменениям глаза и выраженному снижению остроты зрения, которое может не улучшаться под влиянием оптической коррекции. Такая миопия называется миопической болезнью.

Основной причиной прогрессирования миопии является значительное удлинение оси глаза (при удлинении ПЗО на 1 мм рефракция усиливается на 3,0 дптр). Растяжение глаза приводит к истончению склеры, особенно в заднем полюсе. В связи с этим возможны следующие изменения глазного дна: миопический конус, ложная и истинная задняя стафилома, дистрофические изменения макулярной области, кистовидная дегенерация и отслойка сетчатки.

Также растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне.

При прогрессировании близорукости происходят не только изменения в заднем отделе глазного яблока, но и в переднем. Даже минимальная деформация роговицы вызывает нарушение ее сферичности.

Поэтому по мере роста миопии и, следовательно, патологических изменений, которыми она сопровождается, отмечается снижение остроты зрения с коррекцией.

Прогрессирующую близорукость необходимо дифференцировать с ложной, или псевдомиопией.

Ложная миопия – это состояние, при котором отмечается выраженное снижение остроты зрения и возрастание степени миопии из-за привычно избыточного напряжения аккомодации. По клиническим проявлениям пациент с ложной миопией ничем не отличается от пациента с истинной миопией. В отличие от истинной псевдомиопия:

- встречается только у детей и молодых людей;

- ПЗО глаза не увеличивается;

- отмечается постоянное напряжение аккомодации и сокращение ее объема;

- после циклоплегии степень миопии возвращается к исходной.

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление миопии и диспансеризация (выяснение наследственности, диспансерные осмотры детей и профосмотры взрослых).

2. Своевременная правильная коррекция миопии.

3. Создание правильных гигиенических условий для занятий (хорошее освещение, работа вблизи на расстоянии не менее 30 см, чередование работы с отдыхом).

4. Оздоровление организма (лечение хронических заболеваний, повышение двигательной активности, упражнения для глаз).

5. Лечение привычно избыточного напряжения аккомодации.

Лечение при миопии направлено на остановку патологического процесса, предупреждение и лечение осложнений, исправление рефракции.

Обязательна правильная коррекция, которая у детей и подростков проводится на фоне циклоплегии. Контроль правильности подбора очков осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

Лечение также включает в себя воздействие на аккомодационный аппарат с помощью физических средств (гимнастика для глаз, упражнения со сменными линзами, на аккомодотренере).

Медикаментозное лечение можно условно разделить на:

- препараты, влияющие на аккомодацию (1% р-р мезатона);

- средства, способствующие укреплению склеры (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);

- препараты, улучшающие кровообращение (никотиновая кислота, трентал);

- препараты, усиливающие обменные процессы в сетчатке (инъекции р-ра АТФ, р-р тауфона, алоэ).

Курсы лечения проводятся 2 раза в год.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся электрофорез или фонофорез со спазмолитическими смесями, электростимуляция и лазерстимуляция цилиарной мышцы (опосредованно через лимбальную сосудистую сеть).

Хорошие результаты дают иглотерапия и мануальная терапия.

Хирургическое лечение направлено на предотвращение прогрессирования миопии и исправление рефракции.

К первой группе относятся склероукрепляющие операции. Принцип их заключается в том, что за задний полюс глаза вводится вещество, которое задерживает рост глазного яблока в длину, и создаются условия для реваскуляризации склеры. Существует две разновидности:

- склероукрепляющая инъекция, при которой с помощью специальной иглы в теноново пространство вводят элементы крови больного или синтетический гель (рис. 59);

- задняя склеропластика – укрепление заднего полюса глазного яблока путем пришивания полосок трансплантата (рис. 60).

Рис. 59. Схема операции коллагенопластики

Рис. 60. Схема склеропластической операции

1 – трансплантат; 2,3,4 – глазодвигательные мышцы

Эти операции проводятся при прогрессирующей миопии средней и высокой степени, когда глазное яблоко явно увеличено в размерах.

Ко второй группе относятся рефракционные операции. Это различные по технике и механизму вмешательства, направленные на изменения преломляющих свойств оптической системы глаза. Такие операции можно разделить на две основные группы.

К первой группе относится интраокулярные методы:

- имплантация ИОЛ (интраокулярной линзы) в факичный глаз;

- удаление прозрачного хрусталика;

- удаление прозрачного или непрозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Вторая группа включает операции, приводящие к изменению рефракции роговицы – кераторефракционные операции:

- кератотомия – операция, в ходе которой наносят ряд несквозных радиальных разрезов роговицы от границы оптической зоны до лимба. Это приводит к компенсаторному уплощению центральной оптической зоны роговицы с соответствующим ослаблением ее рефракции и рефракции глаза в целом (рис. 61);

- фоторефракционная кератэктомия, или ФРК, во время которой сначала удаляется эпителий роговицы, а затем лазером испаряется требуемый сегмент центральной части роговицы (боуменова мембрана и часть стромы);

- LASIK, или лазерный in situ кератомилез – с помощью специального ножа-микротома вырезается круглый лоскут поверхностных слоев роговицы и откидывается. Из обнаженной части стромы выпаривается лазером необходимый сегмент, затем лоскут укладывается на место (рис. 62);

Рис. 62. Схема операции кератомилеза

Рис. 61. Операция радиальной кератотомии. Алмазным ножом

наносятся насечки на роговице

- Имплантация роговичных интрастромальных колец.

Однако, четко прогнозировать течение близорукости пока не удается. У многих людей купирование этого процесса происходит самостоятельно, без каких-либо посторонних воздействий. Но, если близорукость обнаруживается до 10 лет, то в большинстве случаев (»74%) можно ожидать ее прогрессирования до 6,0 дптр и выше.

Пациенты с миопической болезнью требуют постоянного диспансерного наблюдения и лечения.