Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство до настоящего времени занимает доминирующее положение в лечении РМЖ

Хирургическое вмешательство до настоящего времени занимает доминирующее положение в лечении РМЖ.

. В зависимости от объема удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Стандартная радикальная мастэктомия /Halsted W., 1889; Meyer W., 1894/ заключается в одноблочном удалении молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. Следует подчеркнуть особенность абластического выполнения операции, которая заключается в аккуратности и последовательности выполнения ее этапов, в частности, выделение подключично-подмышечной клетчатки, начиная с грудинно-ключичного сочленения и дальнейшего перехода в подмышечно-подлопаточную область. Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при диффузных отечно-инфильтративных формах рака IIIб стадии и при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы,

2. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы /Patey D.,, Dyson W., 1948/ или обеих грудных мышц /Auchincloss H., 1956; Madden J.,1965/. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функциональнощадящих. Показанием для них являются не только начальные, но и местно-распространенные стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц, особенно у лиц пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях при двухстороннем синхронном раке молочных желез, когда необходимо выполнить одномоментную двухстороннюю радикальную мастэктомию, стремясь к меньшей травматизации больной.

В настоящее время модифицированная радикальная мастэктомия – основной вид оперативного вмешательства. Включает удаление молочной железы Подкожная клетчатка отсепаровывается до грудины, ключицы, реберной дуги, щирочайшей мышцы спины. Удаляются лимфатические узлы между большой и малой грудной мышцей (Роттера). Проводится подмышечная, подключичная, подлопаточная лимфаденэктомия. Активное дренирование раны. Ушивание раны стандартное.

3. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия, сверхрадикальная расширенная мастэктомия/Margottini M. А., Bucalossi P., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952, Wangensteen O., 1952 Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975/ предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами. В настоящее время операция имеет лишь историческое значение. В некоторых клиниках внедряются методики парастернальной лимфаденэктомии торакоскопическим способом.

4. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может бытъ отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

5. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой грудной мышцы, иссечение малой грудной мышцы или только ее фасции, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. В 1927 г. работами J/Hirsh положено начало консервативному хирургическому лечению РМЖ (секторальная резекция, туморэктомия, квадрантэктомия в сочетании с аксилярной диссекцией). При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: начальная I и IIа стадии заболевания (Т1-2N0М0), размер опухоли не более 3-3,5 см в диаметре, медленный темп и моноцентричный характер роста узла опухоли, отсутствие лимфо-гематогенных метастазов и желание больной сохранить молочную железу. Лечение может быть дополнено проведением послеоперационной лучевой на оставшуюся часть молочной железы.

6. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного рака in situ. При множественных очагах показана подкожная мастэктомия. Иногда в удаленном секторе устанавливают рак in situ, а в дальнейшем появляются мультицентричные очаги рака или метастазы в регионарных лимфатических узлах. Поэтому секторальную резекцию при раке, не считая как диагностическую, следует применять в исключительно редких случаях и дополнять лучевой терапией.

7. Кожсберегающая мастэктомия.

Понимание принципов прогрессии опухоли онкологами позволило широко применять не только органосберегающие операции, но и в случае имеющихся противопоказаний к ним, модифицировать классическую мастэктомию. Значимым событием в области реконструкции молочной железы, явилась разработка в начале 90-х годов кожсберегающей мастэктомии. При этом удаляется железистая ткань, и сохраняется большая часть кожи молочной железы.

В 1991 г. B.Тorth et P.Lappert опубликовали принципы мастэктомии и планирования реконструкции молочной железы с использованием данной техники.

Это побудило их широко использовать технику КСМ при выполнении одномоментных реконструктивнопластических операций. С накоплением клинического опыта многие исследователи приходят к выводу, что сохранение кожи молочной железы не увеличивает риск возникновения местных рецидивов.

Пластика молочной железы.

Пластика молочной железы не ухудшает онкологический результат лечения. После проведения реконструктивной операции возможно проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии.Потребность в пластике молочной железы испытывают 7% женщин пожилого и 38% молодого возраста. Современные подходы к реабилитации больных состоят в том, чтобы устранить соматические проявления постмастэктомического синдрома, помочь женщине справиться с психосоциальными последствиями радикального лечения.Реконструкция молочной железы может выполняться как отсрочено после окончания радикального лечения РМЖ, так и одномоментно после окончания мастэктомии.