Невроз навязчивых состояний

Обобщенное обозначение психогенно обусловленных невротических расстройств в виде разнообразных навязчивостей на основе повышенной тревожности. Встречается реже, чем неврастения и истерия.

Этиопатогенез.

По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.

Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу но нельзя»).

Клиника.

Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.

Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий - фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10).

Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).

Часто встречаются навязчивые страхи болезней – нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.

NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено- «специфические фобии» (см. ниже)

Фобии при неврозе в отличии, от фобий при шизофрении, характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.

Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.

На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги. Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.

Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.

В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустро-, а позднее агарофобии).

Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.

В динамике Н.Н.С к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов, которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении).

Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).

В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а)тревожно-фобические, б)тревожные и в)обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства – группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами(внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:

психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,

тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,

избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,

осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию

По своему содержанию, фобии крайне многообразны. Различают следующие варианты тревожно-фобических расстройств.

Агорафобии-- группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно – домой).

Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.

Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.

Социальные фобии - группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате - в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.

Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Такого роды фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Специфические (изолированные) фобии – группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

NB! В эту же группу относят варианты нозофобий, связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту», в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.

Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохранятся многие годы.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Общие диагностические критерии:

они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)

этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется

мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной

мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать по многу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств, при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличии от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака – это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта

начинается внезапно (пароксизм)

достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут

должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.

NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.

Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники - т.н. «паника без паники». При других - эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением

атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями

между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).

Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Генерализованное тревожное расстройство.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».

Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.

Эти симптомы обычно включают:

разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)

симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании

вегетативную гитперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см.выше)

другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.

Лечение.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.

В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.

Так, например при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки, при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ, при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки. Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.