Психотерапия

Исходя из представлений об организации и механиз­мах функционирования психики и возникновения неврозов, Фрейд разра­ботал соответствующий этому лечебный метод. Ключевыми понятиями пси­хоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциа­ции, интерпретация, перенос и сопротивление.

Основные положения психоаналитического наследия, имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения, формули­руются следующим образом:

1) интерес к многообразию инстинктивных импульсов человека, их вы­ражению, трансформации, подавлению;

2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексу­альное, то есть подавляются сексуальные импульсы — мысли, чувства и желания, а корни болезни заключаются в неверном психосексуальном развитии;

3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие проис­ходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса;

4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций — у челове­ка есть конфликты, но он этого не осознает;

5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и переживаниями биологических внутренних импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго;

6) приверженность концепции психического детерминизма или каузаль­ности, согласно которой мыслительные процессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанными, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и поведение человека.

Исходя из того, что невроз понимается как результат конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках пси­хоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осоз­нать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с ситуацией, ког­да нерадивый студент во время лекции всячески мешает преподавателю, гри­масничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподава­тель выгоняет студента за дверь, а тот все равно постоянно заглядывает в аудиторию, отвлекает всех, привлекая внимание к себе всякими возможными способами и мешает продуктивной работе. Точно также и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда

всячески напоми­нать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И так же, как разрешить ситуацию с этим студентом можно только пригласив его в ауди­торию и попытавшись разобраться, чего же он хочет на самом деле, точно так же нужно «вытащить бессознательное на свет» и выяснить у него, чего же оно хочет от нас.

Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, то есть способствовать осознанию.

В соответствии с этими представлениями для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выра­жение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде можно сказать, что сущность психоанализа заключается в выявлении и осознании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, свободных ассоциаций, переноса и сопротивления.

Свободные ассоциации. Свободные ассоциации или свободное фантази­рование— это основная процедура психоанализа, направленная на проникно­вение в бессознательное. Свободные ассоциации — это техника, при ко­торой пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, при которой его просят говорить обо всем, что прихо­дит ему в голову, даже если ему это кажется нелепым, не имеющим значе­ния, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным, не имеющим отно­шения к делу и т. п.

С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений и фан­тазий и различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений — оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр., собственно ошибочных действиях).

Перенос (перенесение, трансфер). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанали­за. Перенос — это проекция пациентом на пси­хоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица. При этом в классическом психоанализе перенос всегда понимал­ся как родительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналити­ка те чувства, отношения, ожидания и пр., которые он испытывал в отноше­нии родительской фигуры. Отношения переноса воссоздают некую реальность отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя матери­ал для анализа.

Для того чтобы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии придерживается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Психоаналитик ведет себя отстраненно вовсе не потому, что он холод

ный и высокомерный человек (как это иногда изображается), а по­тому, что для проекции необходим «чистый, белый экран».

Сопротивление. Сопротивление представляет собой тенденцию препят­ствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, вос­поминаний, конфликтов. У человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Сила сопротивления также мо­жет свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию ко­торого пациент сопротивляется.

Все четыре перечисленные психические фе­номена подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин «анализ» предполагает также определенные процедуры, это — конфронтация, прояс­нение, интерпретация и преодоление. Центральной процедурой анализа яв­

ляется интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпрета­ции, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной.

Таким образом, можно сказать, что психоанализ заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований созна­ния.

Итак, в рамках психодинамического подхода в качестве основной де­терминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознатель­ные психические процессы, а невроз понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. Психотерапевтическое вмешательство направлено на достижение осознания этого конфликта и своего бессознатель­ного. Этой задаче подчинен и собственно метод психоанализа.

15. ЛИЧНОСТИО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ.

Это психотерапевтическое направление при­надлежит к динамическому направлению. Однако, учитывая, что она является одной из наиболее разра­ботанных в России психотерапевтических систем, мы попытаемся ко­ротко также проследить связь между концепцией нормы (личности), концеп­цией патологии (невроза) и собственно психотерапевтической системой (ее задачами).

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия основана на психологии отношений (концепция личности) и патогенетичес­кой концепции неврозов (биопсихосоциальная концепция невротических расстройств)..

Психологическая концепция. В рамках этого подхода личность рассмат­ривается как система отношений индивида с окружающей средой, как це­лостная, организованная система активных, избирательных, социальных и сознательных связей с реальной действительностью. Центральное место в этом определении занимает понятие «отношение». Психологическая катего­рия отношения понимается как внутреннее субъективное отношение, фор­мирующееся под влиянием отношений реального мира на основе психичес­ких свойств человека как индивида. Отношения являются ядром личности, они представля­ют собой внутренние условия, преломляющие и опосредующие воздействия извне.

В.Н. Мясищев выделял три группы отношений: отношение к себе, отно­шение к другим людям и отношение к миру объектов и явлений.

Каждое отношение характеризуется тремя компонентами: когнитивным, эмоциональ­ным и поведенческим. Когнитивный компонент содержит информацию об объекте отношения, эмоциональный — степень привлекательности, желатель­ности или непривлекательности, нежелательности этого объекта, эмоциональное отношение к нему, поведенческий — содержит способы поведения и взаимодействия с данным объектом. Отношения личности, определенным

образом связанные между собой, образуют систему отношений, которая иерархизована у каждого человека индивидуально, все отношения, входя­щие в состав системы, имеют различную значимость для человека, что свя­зано с историей развития его личности. Система отношений задает опреде­ленные способы поведения, играет направляющую и динамизирующую роль в целостном поведении человека.

Концепция невроза. Патогенетическая концепция рассматривает невроз как психогенное расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых для личности отношений и проявляющееся в специфических кли­нических феноменах при отсутствии психотических явлений. Нарушения отношений можно в самом общем виде охарактеризовать как искажение ког­нитивного компонента вследствие его неосознанности или недостаточной сте­пени осоз

нания и чрезмерное преобладание эмоционального компонента, что приводит к неадекватности отношения, и оно уже не может обеспечивать адек­ватную регуляцию поведения.

Понимание невроза как психогенного заболе­вания, в этиопатогенезе которого прослеживается психологически понятная связь между возникновением нарушений, клинической картиной и ее дина­микой, с одной стороны, и особенностями системы отношений, личностными особенностями, а также характером и динамикой психотравмирующей пато­генной ситуации, с другой, определяет ориентацию психотерапевтических воздействий на коррекцию личности и реконструкцию ее нарушенных отно­шений.