Техника формирования узлов

От вида шовного материала зависит не только процесс заживления послеоперационной раны, но и выбор узла для закрепления сшитых тканей в сопоставленном состоянии. Изменения, произошедшие за последние полвека в производстве шовных материалов, привели к изменению правил завязывания узлов.

Качество любого хирургического шва всецело зависит от надежности формирования узлов. Во многих случаях от качества и скорости выполнения этой манипуляции зависит исход оперативного вмешательства. В связи с этим очевидно, что завязывание узлов является одним из основных элементов любого оперативного вмешательства. Указанные обстоятельства требуют от хирурга и его ассистента хорошего владения техникой формирования узлов.

При формировании узлов необходимо учитывать ряд требований.

Наиболее предпочтительным является такое количество петель, которое обеспечивает надежную фиксацию нити. Обычно шелковые и хлопчатобумажные нити завязывают двумя петлями, кетгутовые и синтетические — тремя.

Натяжение сшиваемых тканей при завязывании узла должно обеспечивать плотное соприкосновение их краев, но не должно быть чрезмерным, поскольку это может привести к формированию краевого некроза сшиваемых тканей. Степень затягивания каждой петли узла зависит от риска прорезывания сшиваемых или перевязываемых тканей, а также от возможного разрыва нити, поэтому затягивание каждой петли необходимо производить с равным усилием. Нельзя стремиться «дотянуть» с помощью второй петли слабо затянутую первую — это не приводит к достижению цели, но может вызвать разрыв нити. Для того чтобы первая петля не развязалась во время формирования второй, необходимо все время удерживать первую петлю под натяжением. Для этого одна из нитей при формировании второй петли должна быть постоянно подтянута. При некоторых способах завязывания узлов удерживают натянутыми оба конца нити. Если сопротивление тканей велико, а нить скользит, то во время формирования второй петли ассистент удерживает затянутую первую с помощью анатомического пинцета и убирает его только в момент затягивания второй петли. Удерживать узел с помощью кровоостанавливающего зажима с замком не следует, так как при этом невозможно дозировать усилие и нить может разволокниться или порваться на месте сжатия ее браншами инструмента. Если разрыв нити при формировании первой петли узла можно иногда объяснить качеством шовного материала (обычно это следствие неправильно выбранной нити), то разрыв нити на второй петле — результат чрезмерного усилия (неосвоенной техники вязания узлов). Для контроля за натяжением нити при завязывании узла целесообразно использовать II палец кисти.

Все узлы, применяемые в хирургии, состоят из петель. В составе петли выделяют кольцо, переплетение с тем или иным количеством витков, и свободные концы. На пространственном строении петель основано их разделение на левые и правые. Число витков в переплетении определяет тип петли — простая (с одинарным витком нити) или сложная (с двумя витками нити в переплетении или более). Среди сложных петель наиболее часто используют двойные (с двумя витками, синоним — хирургический узел).

1 2 3 4

Рис. 132 Виды узлов

1 — параллельный, «морской», узел; 2 — женский узел; 3 — хирургический узел; 4 — академический узел.

Узлы формируют путем последовательного завязывания нескольких петель на одной и той же нити. Минимальное число петель, образующих узел — две. После того как первая петля узла закреплена второй и последующими петлями, узел приобретает способность надежно фиксировать нити, даже в условиях их натяжения. Свойства узла напрямую зависят от того, какие петли и в какой последовательности его составляют. Если при формировании узла соблюдается правило чередования петель (правая — левая — правая или левая — правая — левая), получившийся узел называется параллельным (синоним — морской узел — рис. 132.1). Если же чередования петель не производилось и узел состоит только из правых или левых петель, то он называется перекрещенным (рис. 132.2). У перекрещенных узлов концы нити одного цвета проходят по разные стороны от полукольца, что вызывает уменьшение надежности узла. Простейшим представителем перекрещенных узлов является женский узел (синонимы — простой, бабий, бабушкин), обладающий низкой надежностью. Это обстоятельство делает использование перекрещенных узлов в хирургии нецелесообразным.

Использование дополнительных витков нити в петлях позволяет повысить прочность формируемого узла. В последние годы сложные петли с дополнительными витками в переплетении хирурги применяют чаще в связи с необходимостью компенсации повышенного риска развязывания узлов при использовании современных шовных материалов (особенно мононитей).

В настоящее время в хирургии используют только узлы, состоящие из трех или более петель. Параллельные узлы из двух петель (рис. 132. 1, 3), ранее широко применявшиеся во время операций с наложением швов из шелка или капрона, сейчас уже не обладают 100% надежностью. Для повышения надежности таких узлов (морского, хирургического) они подкрепляются дополнительной, третьей, петлей, завязанной с соблюдением правил чередования петель. Получившийся узел из трех петель почти во всех случаях имеет достаточную надежность. Исключением является лишь узел, завязанный на мононитях, особенно поликапроамидных; в данном случае для предотвращения развязывания узла следует формировать его из четырех петель. Доказано, что завязывание более четырех петель в узле не приводит к существенному увеличению его надежности, поэтому следует не стремиться к излишнему увеличению числа петель в узле, а применять петли с дополнительными витками в переплетении — это увеличивает надежность узла.

Существует два принципиально различных метода завязывания узлов — с помощью пальцев и с помощью инструментов. Формирование узлов пальцами может происходить по-разному, каждая петля может быть сформирована несколькими, порой весьма непохожими способами. Разумное сочетание способов формирования петель в узле позволяет ускорить работу хирурга и избежать появления ошибок.