Особенности познавательной деятельности у детей с церебральными параличами

Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недос­татке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за произвольными движениями.

При ДЦП имеет место раннее, обычно внутриутробное повре­ждение или недоразвитие мозга. Причины этих нарушений могут быть разными: это различные хронические заболевания будущей матери, а также перенесенные ею инфекционные, особенно вирус­ные заболевания, интоксикации, несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности и др. Предрас­полагающими факторами могут быть недоношенность или пере­кошенность плода.

В некоторых случаях причиной ДЦП может быть акушерский травматизм, а также затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, что приводит к повреждению нервных клеток голов­ного мозга ребенка в связи с недостатком кислорода. Иногда ДЦП возникает после рождения в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом (воспалением мозгового вещества), после тяжелых ушибов головы.

ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием.

При дифференциальном диагнозе ДЦП с различными двига­тельными расстройствами прежде всего следует учитывать данные намнеза. В анамнезе детей, страдающих церебральным парали-м> часто имеются указания на патологическое протекание бере-

менности у матери и родовую травму с применением акушерских методов родовспоможения. Ребенок обычно рождается в асфик­сии, часто с признаками внутричерепной травмы: оценка по шкале Апгар низкая — 2-6 баллов, при оптимальной 9-10 баллов.

В период новорожденности у детей с ДЦП часто отмечает­ся общее беспокойство, тремор (дрожание ручек, подбородка), повышение или, напротив, резкое снижение мышечного тонуса, иногда отмечаются увеличение размеров головы, повышение сухо­жильных рефлексов, отсутствие или слабость крика, нарушения сосания за счет слабости сосательного рефлекса, нередко имеют место судороги.

Уже в первые месяцы жизни проявляется отставание психомо­торного развития, которое сочетается с запаздыванием в угасании безусловно рефлекторных двигательных автоматизмов, среди ко­торых наибольшее значение имеют так называемые позотониче-ские рефлексы. При нормальном развитии к 3 месяцам жизни эти рефлексы уже не проявляются, что создает благоприятные условия для развития произвольных движений. Сохранение даже отдель­ных элементов этих рефлексов после 3-4 месяцев жизни является симптомом риска или признаком поражения ЦНС.

Среди рефлексов, неблагоприятно влияющих на развитие мо-торики, наибольшее значение имеют следующие.

Лабиринтный тонический рефлекс, который проявляется при изменении положения головы ребенка в пространстве. Так, в по­ложении на спине при выраженности этого рефлекса нарастает тонус мышц-разгибателей. Это определяет характерную позу ре­бенка на спине: голова запрокинута назад, бедра приведены, по­вернуты внутрь, при тяжелых формах ДЦП — перекрещены; руки разогнуты в локтевых суставах, ладони повернуты вниз, пальцы сжаты в кулаки.

При выраженности лабиринтного тонического рефлекса в по­ложении на спине ребенок не поднимает голову или делает это с большим трудом. Он не может вытянуть руки вперед и взять предмет, подтянуться и сесть, поднести руку или ложку ко рту. Это препятствует развитию навыков сидения, стояния, ходьбы, самообслуживания, произвольного захвата предмета под контро­лем зрения.

В положении ребенка на животе влияние этого рефлекса про­является в повышении тонуса мышц-сгибателей, что определяет характерную позу: голова и спина сгибаются, плечи вытягиваются вперед и вниз, руки согнуты под грудной клеткой, кисти сжаты в кулаки, бедра и голени приведены и согнуты, тазовый отдел туло­вища приподнят. Такая вынужденная поза тормозит развитие про-

вольных движений: лежа на животе, ребенок не может поднять олову, повернуть ее в сторону, вытянуть руки для опоры, встать на колени, принять вертикальное положение, повернуться с живо­та на спину.

Отставание моторного развития и нарушения произвольных движений составляют структуру ведущего дефекта и связаны с поражением двигательных зон и приводящих путей головного

мозга.

В зависимости от тяжести поражения может наблюдаться пол­ное или частичное отсутствие тех или иных движений. При этом страдают, в первую очередь, наиболее тонкие дифференцирован­ные движения: поворот ладоней и предплечий вверх (супинация), дифференцированные движения пальцев рук. Ограничение произ­вольных движений при ДЦП всегда сочетается со снижением мы­шечной силы.

Ограниченность или невозможность произвольных движений задерживает развитие статических и локомоторных функций.

У детей с церебральным параличом нарушена возрастная по­следовательность формирования двигательных навыков. Моторное развитие у детей с церебральным параличом не просто задержано в темпе, а качественно нарушено на каждом возрастном этапе.

Имеется несколько форм детского церебрального паралича в зависимости от повреждения определенных систем мозга.

Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при церебральном параличе включает в себя специфические от­клонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постнаталь-ного созревания. Большая роль в отклонениях психического раз­вития детей с церебральным параличом принадлежит двигатель­ным, речевым и сенсорным нарушениям. Так, глазодвигательные нарушения, недоразвитие и задержка формирования важнейших двигательных функций (удержание головы, сидение и т. п.) спо­собствуют ограничению полей зрения, что, в свою очередь, обед­няет процесс восприятия окружающего, приводит к недостаточно­сти произвольного внимания, пространственного восприятия и познавательных процессов.

Двигательные нарушения ограничивают предметно-практичес­кую деятельность. Последнее обуславливает недостаточное разви­тие предметного восприятия. Двигательная недостаточность за­трудняет манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь, очетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной °рдинации и речи препятствует развитию познавательной дея­тельности.

Отклонения в психическом развитии у детей с церебральным параличом в большой степени обусловлены недостаточностью практической деятельности и социального опыта, коммуникатив­ных связей с окружающими и невозможностью полноценной иг­ровой деятельности. Двигательные нарушения и ограниченность практического опыта могут быть одной из причин недостаточно­сти высших корковых функций и, в первую очередь, несформиро-ванности пространственных представлений. Большую роль в на­рушениях познавательной деятельности у детей с церебральным параличом играют и речевые расстройства.

Особенности психических отклонений в большой мере зависят от локализации мозгового поражения.

Нарушения умственной работоспособности у детей с церебраль­ными параличами проявляются в виде синдрома раздражительной слабости. Этот синдром включает два основных компонента: с од­ной стороны, это повышенная истощаемость психических процес­сов, утомляемость, с другой — чрезвычайная раздражительность, плаксивость, капризность. Иногда при этом наблюдаются более стойкие дистимические изменения настроения (пониженный фон настроения с оттенком недовольства). Дети с церебральным пара­личом стойко психически истощаемы, недостаточно работоспособ­ны, не способны к длительному интеллектуальному напряжению.

Синдром раздражительной слабости обычно сочетается у этих детей с повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (громким звукам, яркому свету, различным при­косновениям и т. п.)

Определенная роль в утяжелении указанных нарушений при­надлежит социальным факторам, в частности воспитанию по типу гиперопеки. В результате может произойти недоразвитие мотива-ционной основы психической деятельности. В этих случаях более четко проявляется астеноадинамический синдром. Дети с этим синдромом вялые, заторможенные. Они малоактивны при выпол­нении любых видов деятельности, с трудом начинают выполнять задания, двигаться, говорить. Их мыслительные процессы крайне замедленны.

Астеноадинамический синдром по большей части отмечается у детей со спастической диплегией (поражение нижних и верхних конечностей, с отчетливым преобладанием поражения ног), а так­же при атонически-астатической форме церебрального паралича (на фоне низкого мышечного тонуса отмечаются отчетливые на­рушения координации и равновесия).

При гиперкинетической форме, когда у ребенка в первую очередь наблюдаются непроизвольные движения — гиперкинезы,

часто наблюдается астеногипердинамический синдром с проявле­ниями двигательного беспокойства, повышенной раздражительно­стью и суетливостью.

Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо начинают проявляться в старшем дошкольном возрасте, когда с ребенком начинаются систематические педагогические занятия. Резко про­является недостаточность внимания, памяти и других корковых функций. Кроме того, более четкими становятся специфические особенности мыслительной деятельности.

Нарушения мыслительной деятельности проявляются в задер­жанном формировании понятийного, абстрактного мышления. Не­смотря на то, что у многих детей к началу обучения может быть формально достаточный словарный запас, наблюдается задержан­ное формирование слова как понятия, имеет место ограниченное, часто сугубо индивидуальное, иногда искаженное понимание зна­чения отдельных слов. Это связано, в первую очередь, с ограни­ченным практическим опытом ребенка. Можно предполагать, что обобщающие понятия, сформированные вне практической дея­тельности, не способствуют в должной мере развитию интеллекта, общей стратегии познания.

Особенности мышления у детей с церебральным параличом наиболее четко обнаруживаются при выполнении заданий, тре­бующих симультанного характера интеллектуальных процессов, т. е. целостной интеллектуальной операции, основанной на взаи­модействии анализаторных систем.

У детей с церебральным параличом обычно отмечаются не только малый запас знаний и представлений за счет бедности их практического опыта, но и специфические трудности переработки информации, получаемой в процессе предметно-практической деятельности.

Эти специфические особенности мышления часто сочетаются с нарушенной динамикой мыслительных процессов. Наиболее часто наблюдается замедленность мышления, некоторая его инертность. У отдельных детей отмечается недостаточная последовательность и Целенаправленность мышления, иногда со склонностью к резо­нерству и побочным ассоциациям. Замедленность мышления обыч­но сочетается с выраженностью церебрастенического синдрома.

Во всех случаях наблюдается взаимосвязь нарушений мышле­ния и речевой деятельности.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом ^Редставляют крайне разнородную категорию: одни имеют нор-^альный интеллект, у многих наблюдается своеобразная задержка

хического развития, у некоторых имеет место олигофрения.

а1игп г г

Для детей с церебральным параличом также характерны нару­шения формирования высших корковых функций. Наиболее часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисовать и писать.

Недостаточность высших корковых функций может проявлять­ся также в задержке формирования пространственных и времен­ных представлений, фонематического анализа и синтеза, стерео-гноза (узнавание предметов на ощупь).

Для детей с церебральным параличом характерны разнообраз­ные эмоциональные и речевые расстройства. Эмоциональные рас­стройства проявляются в виде повышенной эмоциональной возбу­димости, повышенной чувствительности к обычным раздражите­лям окружающей среды, склонности к колебаниям настроения. Повышенная эмоциональная лабильность сочетается с инертно­стью эмоциональных реакций.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с радостным, приподнятым, благодушным настроением (эйфория), со снижением критики. Нередко эта возбудимость сопровождается страхами, особенно характерен страх высоты. Также повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с нарушениями поведения в виде двигательной расторможенности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными проявлениями, с реакциями про­теста по отношению к взрослым. Все эти проявления усиливаются при утомлении, в новой для ребенка обстановке и могут быть од­ной из причин школьной и социальной дезадаптации. При чрез­мерной физической и интеллектуальной нагрузке, ошибках воспи­тания эти реакции закрепляются и возникает угроза формирования патологического характера.

Специфические нарушения деятельности и общения при дет­ском церебральном параличе могут способствовать своеобразному формированию личности.

Наиболее часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что достаточное интел­лектуальное развитие сочетается с отсутствием уверенности в се­бе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в эгоцентризме, наивности суждений, сла­бой ориентированности в бытовых и практических вопросах жиз­ни. Причем с возрастом эта диссоциация обычно увеличивается. У ребенка легко формируются иждивенческие установки, неспо­собность и нежелание к самостоятельной практической деятельно­сти; так, ребенок даже с сохранной ручной деятельностью долго не осваивает навыки самообслуживания.

При нарушениях интеллекта особенности развития личности таются _{с Н}изким познавательным интересом, недостаточной критичностью.

Особенности психического развития детей с церебральным па-аличом во взаимокомплексе со спецификой речевых расстройств должны учитываться при подготовке их к обучению. Для развития печи и мышления детей с церебральным параличом важное значе­ние имеет расширение их кругозора, обогащение их жизненного опыта. Работа по развитию речи проводится поэтапно в тесной взаимосвязи с развитием моторики и коррекцией двигательных нарушений.