Вопросы определения и классификации умственной отсталости являются чрезвычайно сложными и дискуссионными. В настоящее время существуют несколько определений понятия «умственная отсталость», которые встречаются в литературе. (Е.Н. Моргачева, 1999).
\ |
Под умственной отсталостью отечественные специалисты понимают стойкие нарушения психического развития определенной качественной структуры. При умственной отсталости имеет место ведущая недостаточность познавательной деятельности и, в первую очередь, недоразвитие абстрактного мышления, процессов обобщения и отвлечения в сочетании с малой подвижностью и инертностью психических процессов.
Выделяют две основные формы умственной отсталости: оли-гофрению и демепцию.
При олигофрении имеет место раннее, обычно внутриутробное недоразвитие головного мозга, обусловленное наследственными влияниями или различными повреждающими факторами окружающей среды, действующими в период внутриутробного развития плода, во время родов и в течение первого года жизни. При олигофрении отсутствует нарастание интеллектуального дефекта. Особенности проявления интеллектуальной недостаточности связаны лишь с возрастными закономерностями развития ребенка.
Для олигофрении характерно тотальное недоразвитие всех психических функций с преимущественной недостаточностью абстрактных форм мышления. Интеллектуальный дефект сочетается с нарушениями моторики, речи, восприятия, памяти, внимания, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения.
Недоразвитие познавательной деятельности при олигофрении проявляется, прежде всего, в недостаточности логического мышления, нарушении подвижности психических процессов, инертности мышления. Слабость логического мышления заключается в низком уровне развития обобщения, сравнения предметов и явлений окружающей действительности по существенным признакам, в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор.
Темп мышления замедлен, характерна инертность психических процессов, отсутствует возможность переноса усвоенного в процессе обучения способа действия в новые условия. Недоразвитие мышления сказывается на протекании всех психических процессов. В восприятии, памяти, внимании страдают прежде всего функции отвлечения и обобщения, т. е. всегда нарушаются компоненты психической активности, связанные с аналитико-синтети-ческой деятельностью мозга. В эмоционально-волевой сфере это проявляется в недостаточности сложных эмоций и произвольных форм поведения.
Интеллектуальный дефект отличается стойкостью, при тяжелых формах выявляется уже на первом году жизни.
При олигофрении выделяют три степени умственного недоразвития: дебилъпостъ, имбецилыюсть и идиотию.
Дебильность является наиболее легкой по степени и наиболее распространенной формой олигофрении (коэффициент интеллекта 50-69). При отсутствии осложняющих интеллектуальную недостаточность расстройств, а также при ранних и адекватных коррекци-онных мероприятиях социальный прогноз благоприятен.
Более тяжелой степенью олигофрении является имбецильность (коэффициент интеллекта 20-49). При имбецильности грубо нарушена способность к обобщенному мышлению и к образованию понятий.
Самая тяжелая степень олигофрении — идиотия (коэффициент интеллекта менее 20) — характеризуется грубым недоразвитием всех психических функций.
Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных и других психических функций, т. е. при деменции имеет место приобретенный после рождения интеллектуальный дефект.
В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении может представлять большие сложности. При возникновении деменции у детей старше трех лет ее отграничение от олигофрении становится более четким.
Для разграничения этих форм интеллектуальных нарушений важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нормального интеллектуального развития.
Кроме того, структура интеллектуальной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые заключаются в неравномерной недостаточности различных познавательных функций.
При деменции может наблюдаться несоответствие между запасом знаний и крайне ограниченными возможностями их реализации.
Характерными признаками деменции являются выраженные нарушения умственной работоспособности, памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации. Кроме того, характерны личностные и эмоциональные расстройства: дети часто некритичны, расторможены, эмоции их примитивны.
В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты поздно приобретенных навыков. Например, если деменция возникает у ребенка трех лет, то прежде всего теряется речь, пропадают начальные навыки самообслуживания и опрятности, затем могут утрачиваться и ранее приобретенные навыки — ходьба и Другие.
\ |
Характерным признаком деменции является появление нецеленаправленного («полевого») поведения, а также общая двигательная расторможенность, аффективная возбудимость, некритичность, иногда с преобладанием повышенного фона настроения. Таким образом, в отличие от олигофрении, при деменции имеет место диспропорция между степенью интеллектуальной недостаточности и нарушениями психической деятельности. Структура дефекта, в целом, отличается неравномерностью и мозаичностью.
При деменции чаще, чем при олигофрении, обнаруживаются локальные неврологические расстройства, изменения на ЭЭГ и отклонения, выявляемые с помощью других параклинических методов исследования. В соматическом статусе обычно отсутствуют дисплазии телосложения и врожденные пороки развития различных органов и систем.
В отличие от олигофрении, при которой имеет место положительная эволютивная динамика, при деменции может наблюдаться ухудшение состояния. Существуют также особые олигофренопо-добные состояния.
За рубежом термины дебильность, имбецильность, идиотия используются лишь в узком профессиональном кругу специалистов-врачей. В широкой социальной и педагогической практике используется определение «труднообучаемые».
Согласно классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г., умственная отсталость включает четыре степени снижения интеллекта: легкую, умеренную, тяжелую и глубокую в зависимости от количественной оценки интеллекта (1Р).
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) даются лишь общие ориентиры для наиболее адекватной оценки уровня умственной отсталости — Р 7 (Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1997).
Легкая степень расстройства (Р 70) диагностируется при тестовых данных Тр в пределах 50—69, что в целом соответствует психическому развитию ребенка 9—12 лет.
Умеренная степень (Р 71) диагностируется при 1р в пределах 35-49 (6-9 лет).
Тяжелая степень (Р 72) при 1р — 20-34 (3-6 лет).
Глубокая степень (Р 73) при Ю ниже 20 (ребенок до 3 лет).
В МКБ-10 дается следующее определение умственной отсталости: «Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь, характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности,
когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Определение интеллектуального уровня должно основываться на сей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культурных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам».
Согласно Американской ассоциации по изучению умственной отсталости, умственная отсталость — это существенные ограничения настоящего функционирования. Характеризуется значительно субнормальным интеллектуальным функционированием, сосуществующим одновременно со связанными ограничениями в двух или более прикладных областях адаптивных навыков: коммуникация; самообслуживание, социальные навыки; умение жить в микросоциуме; здоровье и безопасность; успеваемость, досуг и работа. Умственная отсталость проявляется в возрасте до 18 лет.
Американская школа изучения умственной отсталости берет начало с концепции количественной оценки интеллекта, основоположником которой считается А. Бине, и традиционно оперирует следующими категориями:
— общее интеллектуальное функционирование;
— субнормальное (значительно ниже нормы) интеллектуальное функционирование;
— адаптивное поведение (адаптивные навыки);
— возникновение умственной отсталости в период развития. Кроме того, для любого определения умственной отсталости методологически значимыми являются следующие положения:
1) определение умственной отсталости всегда строится на психологической, а не этиологической основе, хотя последняя тщательным образом разрабатывается и имеет большое значение;
2) при определении интеллектуального функционирования (не интеллекта) учитывается состояние индивида только на момент обследования, и данное состояние никак не связано с прогнозом;
3) для диагностики умственной отсталости необходимо соблюдение следующих условий:
— значительно субнормальное интеллектуальное функционирование должно сочетаться с нарушением адаптивного поведения (адаптивных навыков);
— нарушения интеллектуального функционирования и адаптивного поведения должны проявляться в период развития.
Общее интеллектуальное функционирование выявляется по результатам выполнения тестов на определение интеллектуальных способностей (!(}).
Для выявления органических поражений мозга чаще всего используется Вепс1ег — Се5*аИ и ВепЮп У15иа1 К.е*еп1юп Тез*.
Для оценки уровня интеллекта чаще всего используются адаптированные для детей версии тестов \УесЬ8!ег 1п1е11§еепз 8са1е и 81апГог1 — Вте1 К), которые в сочетании с оценкой социальной компетенции дают достаточно надежную картину интеллектуального развития.
Тестом, рекомендованным МКБ-10 для оценки уровня социального приспособления, является Уше1апс1 Аёарйуе ВеЬауюг 8са1е (5рагого\у 8.8., ВеПаО.А. СлссЬеШ О.У., Уте1апс1 АйарНуе ВеЬауюг 8са1е8, С1ге1е Ртев М.М, Ателкап Сшйапсе 8егу1се, 1984), дающий многомерную картину адаптации в пяти сферах:
— общение,
— навыки повседневной жизни,
— социализация,
— моторика,
— дезадаптивное поведение.
Данные получают в ходе полуструктурированного интервью с родителями или заменяющими их лицами.
Тест опирается на средние уровни социального функционирования, установленные для лиц с разной степенью отставания умственного развития в возрасте от младенчества до 18 лет.
Условные разграничения по степеням тяжести расстройства опираются прежде всего на уровни достигаемого больными социального приспособления.
При адекватной и ранней медико-психолого-педагогической реабилитации у 2/3 больных удается снять диагноз во взрослом возрасте по мере общего повышения уровня социальной адаптации.
Неблагоприятными проявлениями в младенческом возрасте в плане дальнейшего умственного развития считается сочетание заторможенности с общей гипотонией и повышенной реакцией на внешние раздражители.
У более старших детей симптомами неблагоприятного дальнейшего психического развития являются гиперактивность, повышенная отвлекаемость и слабость нервных адаптационных механизмов.
При легкой степени расстройства (дебильности) при отсутствии осложнений дети в дошкольном возрасте, находящиеся в благоприятной ситуации развития, при адекватном коррекционном обучении и воспитании достигают достаточно высокого уровня социальной адаптации.
В дальнейшем они могут справиться с посильной работой, не требующей навыков абстрактного мышления, инициативы и самостоятельности. Лишь в стрессовых ситуациях они нуждаются в
наблюдении и руководстве (периодическая поддержка). Создание собственной семьи и социальный репертуар несколько ограничен.
Эти люди дееспособны, поэтому общество признает их способными отвечать за свои поступки перед законом, нести воинскую повинность, наследовать имущество, участвовать в выборах в органы местного и федерального управления и т. д.
При умеренной степени (легкая имбецильность) заметное отставание социального интеллекта делает необходимым постоянное ограниченное наблюдение и руководство. Возможно усвоение социальных и ручных навыков, самостоятельные покупки, поездки по знакомым местам.
В дальнейшем эти люди могут устойчиво справляться с неквалифицированным или несложным трудом в социальных условиях.
При тяжелой форме (имбецильность) только в подростковом возрасте при систематическом обучении оказывается возможным ограниченное речевое и невербальное общение, освоение элементарных навыков обслуживания.
В дальнейшем при постоянном наблюдении и контроле (расширенная помощь) возможно достижение автономного существования на резко сниженном уровне.
При глубокой умственной отсталости (идиотии) в некоторых случаях при систематической помощи и тренировке удается добиться развития резко ограниченных навыков самообслуживания лишь в подростковом возрасте, что делает необходимым постоянный уход (глубокая форма поддержки).
В России лица этой категории в основном находятся в учреждениях Министерства социальной защиты, где за ними обеспечивается уход.