Особенности личности учащихся с церебральным параличом

Мастюкова Е. М.

Для выявления отклонений в развитии личности ребенка с церебральным параличом необходим комплексный клинико-психолого-педагогический анализ ее особенностей.. При этом необходимо не только обратить внимание на ярко выраженные признаки поведения ребенка, нарушающие процесс его адаптации к школе, но и учесть более тонкие особенности проявления его характера, темперамента, влечений, мышления, направленность его интересов, особенности деятельности и общения с окружающими. Необходимо тщательно проанализировать данные анамнеза, условия быта и воспитания ребенка в семье. Педагогу особенно важно отметить не только отрицательные черты, но прежде всего положительные особенности данной личности, на которые необходимо будет опереться в процессе проведения лечебно-педагогических мероприятий.

Среди видов аномального развития детей с церебральным параличом чаще всего встречаются дети с задержками развития по типу психического инфантилизма.

В основе психического инфантилизма лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы при незрелости последней. Психическое развитие при инфантилизме характеризуется неравномерностью созревания отдельных психических функций. Психический инфантилизм в отечественной литературе освещается как особый вид нарушения развития, в основе которого лежит незрелость поздно формирующихся мозговых систем (Т.А. Власова, М. С. Певзнер, 1973).

Выделяют простой (неосложненный) психический инфантилизм [В. В. Ковалев, 1973], к нему относят также гармонический инфантилизм [Г. Е. Сухарева, 1959]. При этой форме психическая незрелость проявляется во всех сферах деятельности ребенка, однако преимущественно в эмоционально-волевой [М. С. Певзнер, 1982].

Наряду с неосложненной формой психического инантилизма выделяют осложненные формы. Описано несколько вариантов проявления осложненного инфантилизма [М. С. Певзнер, 1974, 1982; В.В. Ковалев, 1973]. Однако, как отмечает М. С. Певзнер, «при всех формах инфантилизма недоразвитие личности является ведущим и определяющим симптомом» [1982, с. 27].

Основным признаком психического инфантилизма считается недоразвитие высших форм волевой деятельности. В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, желанием настоящей минуты. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо: для этих детей характерны нарушения целенаправлен­ной деятельности. Все эти особенности по данным В. В. Ковалева [1973], составляют в совокупности феномен «школьной незрелости», выявляющийся на первом этапе школьного обучения.

Данные о развитии лобной коры и ее роли в организации сложных форм поведения и деятельности человека и особенности клинической картины при психическом инфантилизме дали основание М.С.Певзнер утверждать, что в основе психического инфантилизма лежит недоразвитие лобных и диэнцефально-лобных систем коры больших полушарий головного мозга.

Поражение незрелого головного мозга при детском церебральном параличе приводит к тому, что корковые мозговые структуры, особенно поздно формирующиеся лобные отделы, созревают неравномерно и в замедленном темпе, что и служит причиной изменений личности по типу психического инфантилизма. Однако специфическим условием развития этого типа отклонений личности является неправильное воспитание, ограничение деятельности и общения, связанных с двигательной и речевой недостаточностью.

Незрелость больных детей, преимущественно их эмоциально-волевой сферы, сохраняется нередко и в старшем школьном возрасте и препятствует их школьной, трудовой и социальной адаптации. Эта незрелость имеет дисгармоничный характер. Отмечаются случаи сочетания незрелости психики с чертами эгоцентризма, иногда со склонностью к резонерству; у отдельных детей эмоционально-волевая незрелость сочетается с ранними проявлениями сексуальности. Признаки незрелости эмоционально-волевой сферы у детей старшего школьного возраста, проявляющиеся в поведении, повышенном интересе к игровой деятельности, слабости волевого усилия, в целенаправленной интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости, имеют, однако, иную окраску, нежели у детей более раннего возраста. Вместо истинной живости и веселости здесь преобладает двигательная расторможенность, эмоциональная неустойчивость, наблюдаются бедность и однообразие игровой деятельности, легкая истощаемость, инертность. Отсутствует детская живость и непосредственность в проявлении эмоций.

Особенностью психического инфантилизма у наблюдаемых нами школьников с церебральным параличом было то, что он носил осложненный характер. Выделено три варианта осложненного психического инфантилизма у школьников с церебральным параличом. Первый невропатический вариант осложненного инфантилизма представляет собой сочетание психического инфантилизма с проявлениями невропатии [В. В. Кова­лев, 1973].

Для невропатии, или врожденной детской нервности, характерна повышенная возбудимость и значительная неустойчивость вегетативных функций нервной системы. Дети с невропатией отличаются повышенной чувствительностью к различным раздражителям, эмоциональной возбудимостью, истощаемостью, часто заторможенностью в поведении, проявляющейся в виде пугливости, страха перед всем новым.

При невропатическом варианте психического инфантилизма дети с церебральным параличом отличаются сочетанием несамостоятельности, повышенной внушаемости с тормозимостью, пугливостью, неуверенностью в своих силах. Они обычно бывают чрезмерно привязаны к матери, с трудом адаптируются к новым условиям, долго привыкают к школе. В школе у многих из них наблюдаются случаи проявления повышенной робости, застенчивости, трусливости, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации, иногда при повышенной самооценке. Все эти особенности личности могут быть причиной нарушений адаптации к школе, вообще к социальному окружению в целом. У детей нередко возникают ситуационные конфликтные переживания в связи с неудовлетворением их стремления к лидерству, эгоцентризмом и неуверенностью в своих силах, повы­шенной тормозимостью и пугливостью.

Не найдя признания у сверстников, некоторые из этих детей проявляют склонность к уходу в свой внутренний мир фантазии, у них развивается чувство одиночества. Все это приводит к еще большей дисгармонии в развитии свойств личности. При длительных неблагоприятных воздействиях окружающей среды тормозные варианты поведения могут стать привычными, что будет способствовать формированию характерологических отклонений тормозного типа.

«Аффект неадекватности» при невропатическом варианте психического инфантилизма проявляется в различных формах. Одной из форм являются реакции протеста, которые представляют собой преходящие расстройства поведения, возникающие на основе аффективных переживаний (переживания обиды, ущемленного самолюбия и т. д.). Для реакций протеста характерна определенная избирательность и направленность.

При невропатическом варианте психического инфантилизма у детей с церебральным параличом преобладают реакции пассивного протеста. Они проявляются в отказе от еды, от устного общения с определенными лицами (избирательный мутизм), в уходах из дома или из школы; иногда они проявляются в виде нарушений отдельных соматовегетативных функций: рвоты, энуреза (недержания мочи), энкопреза (недержания кала).

Значительно реже как результат пассивного проте­ста может возникать суицидальное поведение, которое проявляется либо только в мыслях и представлениях, либо в совершении суицидальной попытки. Несмотря на то что у детей с церебральным параличом при правильном их воспитании эти формы поведения встречаются чрезвычайно редко и проявляются в основном в мыслях и представлениях, педагогам и воспитателям важно знать, что суицидальные попытки как реакции пассивного протеста возникают в основном в препубертатном и пубертатном возрасте в результате острого переживания чувства обиды, недовольства окружающими и самим собой; поводом для возникновения суицидального поведения может быть незаслуженное наказание, унизительное замечание, получение плохой оценки, неразделенное первое чувство любви и т. д. Это поведение заранее не обдумывается, возникает внезапно, импульсивно, по механизму «короткого замыкания»; оно может быть достаточно неожиданным для окружающих.

Наиболее частым проявлением пассивного протеста у учащихся с церебральным параличом может быть отказ от выполнения тех или иных требований учителя или воспитателя. При неправильном воспитании в семье - отказ от выполнения требований родителей.

Формой проявления «аффекта неадекватности» у учащихся с церебральным параличом могут быть также реакции отказа. Они проявляются в пассивности ребен­ка, в отказе от его обычных желаний и стремлений, нередко в бездумном характере его ответов, в отсутствии стремления к контакту с окружающими. Ребенок остро переживает потерю перспективы и как бы отказывается от притязаний. Подобные реакции у детей с церебральным параличом могут возникать на ситуацию фрустрации. Состояние фрустрации - сложное состояние, котоpoe возникает при встрече с трудностями, неудачами. C психологической стороны это расстройство планов, крушение надежд, проявляющиеся в растерянности, беспокойстве, ощущения беспомощности. Проявлением подобного рода состояния у учащихся с церебральным параличом могут быть общая пассивность, отказ от стремлений, от общения и т. д.

Закрепление вышеописанных форм поведения, про­являющихся в виде пассивного протеста, отказа, при неправильном воспитании способствует так называемо­му патохарактерологическому формированию личности тормозного типа. В отечественной психиатрии под патохарактерологическим формированием личности понимается психогенно обусловленное развитие личности в связи с действием длительное время психотравмирующей ситуации и неправильным воспитанием {В. В. Ковалев, 1979; и др.]. При этом отдельные отрицательные черты характера закрепляются; из них складываются определенные сочетания, присущие тому или иному варианту патохарактерологического развития. Так, при тормозном варианте возникает сочетание таких черт характера, как неуверенность в себе, тормозимость, обидчивость, склонность к страхам. У детей с церебральным параличом этому в значительной степени способствует воспитание по типу гиперопеки, которое ведет к подавлению естественной активности ребенка, его стремления к самостоятельности; в результате у ребенка постепенно начинают закрепляться ощущение зависимости от взрослых, неуверенность в себе, пассивность, робость как устойчивые свойства личности.

У некоторых детей с церебральным параличом закрепление тормозных форм поведения носило компенсаторный характер. Это наблюдалось обычно при тя­желых двигательных и речевых нарушениях у детей с сохранным интеллектом. Тормозимостью, замедлен­ностью реакций, отсутствием активности и инициативы дети как бы старались завуалировать свои речедвигательные дефекты. Владея развернутой фразовой речью, дети, маскируя тяжелые нарушения звукопроизношения, только односложно отвечали на задаваемые им вопросы, сами же их никогда не задавали, часто отказыва­лись при этом выполнять доступные им двигательные задания. Подобные типы поведения чаще наблюдались у детей со спастической диплегией.

Второй вариант осложненного психического инфантилизма у школьников с церебральным: параличом представляет собой сочетание психического инфанти­лизма с симптомами раздражительной слабости. Данный вид описан в литературе как цереброастенический вариант осложненного инфантилизма [В.В.Ковалев, 1973]. Проявления эмоционально-волевой незрелости у этих детей сочетаются с повышенной эмоциональной возбудимостью, с нарушениями внимания, нередко и памяти, низкой работоспособностью. Поведение данных школьников отличается повышенной раздражительностью, несдержанностью; характерной для этих школьников является склонность к конфликтам с окружающими, сочетающаяся с чрезмерной психической утомляемостью, непереносимостью, психического напряжения. Трудности в обучении данных детей связаны не только с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, но и с их повышенной психической утомляемостью, быстрым истощением активного внимания. Настроение у них крайне неустойчивое, иногда проявляется с оттенком недовольства, раздражения. Эти дети требуют к себе постоянного внимания, одобрения своих действий; в противном случае возникают вспышки недовольства, гнева, которые обычно заканчиваются слезами. У них наиболее часто наблюдаются аффективно-возбудимые формы поведения, однако в новой для них обстановке может, напротив, проявляться повышенная тормозимость.

У детей этой группы часто отмечаются неправильные взаимоотношения с. коллективом сверстников, что неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии их личности. Особенностью школьного возраста является возникновение новой социальной потребности найти свое место в коллективе сверстников. Если эта потребность не реализуется, могут возникнуть различные эффективные реакции, проявляемые в форме обидчивости, озлобленности, замкнутости, иногда агрессивного поведения.

Взаимоотношения детей в коллективе зависят от многих факторов, прежде всего от особенностей их характера, поведения, от прежнего опыта социального общения. В психологической литературе подчеркивается роль уровня притязаний и самооценки при формировании взаимоотношений детей в коллективе сверстников [Л.И.Божович, Л.С.Славина, 1976]. Учитывая это, мы провели специальное изучение уровня притязаний и самооценки у 10 учащихся с церебральным параличом, у которых наблюдались цереброастенический вариант осложненного инфантилизма, аффективно-возбудимые формы поведения, нарушающие их взаимоотношения с коллективом сверстников.

Уровень притязания рассматривался нами как потребность индивида в удовлетворяющей его самооценке. Использовалась адаптированная к нашим условиям проведения эксперимента методика исследования уровня притязаний, описанная Ж.М.Глозман и Н.Г.Калита [1983]: перед ребенком раскладывалось 12 карточек с номерами, порядок следования которых соответствовал возрастающей сложности неизвестных ребенку заданий. Использовались 4 вида карточек; I вид (12 карточек) - возрастающие по сложности двигательные за­дания (в ряде случаев наборы заданий составлялись индивидуально, с учетом особенностей и тяжести двигательного дефекта). II вид (12 карточек) - возрастающие по сложности речевые задания, требующие в основном четкости произношения (они также в ряде случаев подбирались индивидуально, с учетом тяжести нарушений звукопроизносительной стороны речи). III вид (12 карточек) — возрастающие по сложности математические задания. Анализировались первичный выбор карточки, последующие выборы с учетом выполненного или невыполненного задания, реакция на неуспех. IV вид задания несколько отличался от традиционного.

Был использован фрагмент методики Л. С. Славиной [1966], примененный ею при исследовании взаимоотношений ребенка в коллективе, в частности при изучении уровня притязаний ребенка при выполнении им общественных обязанностей, начиная с рядового пионера или октябренка и кончая председателем совета отряда или командиром звездочки. Ребенок знакомился со всеми карточками и должен был выбрать карточку с назва­нием общественного поручения, которое он хотел бы выполнять. В беседе выяснялось, почему именно это поручение ребенок хотел выполнять. Полученные данные соотносились с теми, которые были зафиксированы ранее при выполнении ребенком реальных общественных поручений.

Самооценка исследовалась по тем же параметрам, что и описанная выше оценка уровня притязаний: оценка тяжести, двигательных, речевых нарушений, затруднений при решении задач и примеров, выполнение общественной работы. Сопоставлялись полученные данные при изучении уровня притязаний учащихся и их самооценки.

Анализ данных позволил выделить две группы детей. Первая группа (6 человек) характеризовалась адекватной, обычно невысокой самооценкой, низким уровнем притязаний. Эти дети удовлетворялись положением среднего ученика. Случаи аффективного поведения возникали у них вначале эпизодически в связи с повышением предъявляемых к ним требований и невозможностью приспособиться к этим новым требованиям. Часто подобные случаи возникали при усугублении цереброастенического состояния после перенесенных длительных соматических заболеваний или при увеличении школьной нагрузки. У некоторых детей подобные случаи в поведении эпизодически наблюдались.в подготовительном классе. В семье и в специальном детском саду к детям с церебральным параличом предъявляются другие требования, чем в школе. В школе уровень этих требований намного возрастает, цереброастеническое состояние детей углубляется, и теперь они уже не могут приспособиться к новым условиям. Порицания учителя, воспитателя, выносимые в отношении медлительности, недостаточной сформированности навыков по самообслуживанию, «грязного» письма и т.д., травмируют детей, вызывают у них отрицательное отношение к школе. Возникает конфликт между ставшей привычной самооценкой ребенка и оценкой его окружающими. В результате дети становятся упрямыми, раздражительными, плаксивыми, иногда агрессивными. Аффективное поведение связано здесь с тем, что предъявляемые требования окружающих начинают превышать возможности детей. Все это вместе взятое порождает атмосферу постоянного недовольства педагога и воспитателя ребенком, приводит к возникновению у последнего чувства неполноценности.

Нередко подобные формы поведения возникают у детей в III—IV классах, когда резко возрастает уровень требований, предъявляемых к ним, а возможности детей в силу специфики их заболевания остаются низкими. В первых классах дети справлялись со школьной программой и у них сложились определенная самооценка и уровень притязаний. По мере усложнения программы начинает выявляться несостоятельность ребенка, однако он никак не хочет и не может изменить свою самооценку, снизить уровень своих притязаний. Если дома его самооценка и уровень притязаний поддерживаются, то у него возникает мнение, что в школе к нему несправедливо относятся, что и без того усиливает его аффективное состояние. Такой ребенок обычно плохо ведет себя в школе и хорошо — дома.

Особенности формирования личности — следствие развития цереброастенического варианта осложненного инфантилизма с реакциями протеста и аффективно-возбудимыми формами поведения, которые возникают при возрастании требований, не соответствующих его психическим возможностям. В связи с этим проявления расстройства поведения ребенка усиливаются во вторую половину дня, когда цереброастенические нарушения резко возрастают.

Дома родители по-прежнему предъявляют мало требований к ребенку, чрезмерно его опекают, удовлетворяют все его желания, что поддерживает сформированную у него самооценку и уровень притязаний. Появляются и закрепляются реакции активного протеста, когда он стремится делать во что бы то ни стало «на зло» воспитателю. Возникает тенденция к закреплению неправильных форм поведения. Если подобные привычные формы поведения превращаются в черты характера, то вырастает так называемый трудный подросток, который не только становится эгоистом, упрямцем, индивидуалистом, но и всячески отстаивает правомерность и нравственную ценность подобного поведения. Возникает постоянная фиксация внимания ребенка на себе, на своих переживаниях, успехах. Все это мешает таким детям устанавливать контакт с окружающими, не способствует развитию у них подлинного интереса к делам коллектива. У них формируется индивидуалистическая, а не общественная, коллективистическая направленность; постоянным мотивом их поведения становится стремление к достижению личного успеха. Понятно, что подобный тип развития личности будет в дальнейшем затруднять социальную адаптацию подростков.

Вторая группа детей (4 человека) характеризовалась повышенной самооценкой и высоким, не соответствующим их возможностям уровнем развития притязаний.

У этих детей уровень притязаний был сформирован не на основе учета их реальных успехов в какой-либо деятельности, а, на основе неправильной, завышенной оценки их окружающими, чрезмерной любви родителей, снисходительного из-за болезни к ним отношения. Попадая в коллектив с более высокими объективно предъявляемыми к детям требованиями, они оказываются часто порицаемыми, что не может не вступать в противоречие с ощущением привычного благополучия. Стремясь сохранить привычную самооценку и уровень притязаний и не справляясь с предъявляемыми требованиями, дети «дают» различные варианты аффективного поведения. В нем сказывается протест на неудовлетворенную потребность в привычном отношении к ним окружающих. Этот протест проявляется в негативизме, озлобленности, конфликтах с детьми и взрослыми, в отходе от коллектива.

В повседневной жизни они стремятся во всем быть первыми, занять лидирующее положение в коллективе. Отсутствие возможностей для реализации их желаний приводит к возникновению отрицательного отношения к школе и к коллективу сверстников, к снижению эмоционального тонуса деятельности, вообще. Аффективные переживания усиливают цереброастенические проявления, что еще более увеличивает разрыв между реальными возможностями детей и предъявляемыми к ним требованиями; в результате возникает цепь неудач, которые приводят к возникновению новых конфликтов. Ребенок становится на путь отвержения неуспеха, обвиняя при этом в неудаче не себя, а окружающих. Ребенок делается застенчивым; у него возникает постоянное стремление как-то показать себя, своего рода защитные реакции. У мальчиков это проявление случаев агрессивного или нарочито дурашливого поведения. Девочки начинают постепенно отказываться от решения тех задач, которые так или иначе грозят им неуспехом; они значительно снижают уровень своих притязаний, стремясь при этом во что бы то ни стало добиться успеха. Постепенно у них формируются и укрепляются черты неуверенности в своих силах, самооценка становится заниженной. Подобная динамика развития личности также неблагоприятно сказывается на их школьной и социальной адаптации.

Третий вариант осложненного психического инфантилизма у школьников с церебральным параличом относится к так называемому органическому инфантилизму, описанному отечественными психиатрии [Г. Е. Сухарева, 1965; С. С. Мнухин, 1968; и др.].

В основе органического инфантилизма - сочетание незрелости эмоционально-волевой сферы с нарушениями интеллектуальной деятельности, проявляющимися в виде инертности, тугоподвижности мышления, при наличии низкого уровня в развитии операции обобщения. Эти дети часто бывают двигательно расторможены, благодушны, у них грубо нарушена целенаправленная деятельность, снижен уровень критического анализа своих действий и поступков.

Повышенная внушаемость сочетается у них с проявлениями упрямства, плохой переключаемости внимания. Отмечаются у этих детей более выраженные, чем в ранее рассмотренных вариантах, случаи проявления нарушения внимания, памяти, снижения уровня работоспособности.

Проявления органического инфантилизма чаще наблюдались при атонически-астатической форме церебрального паралича, когда имеет место поражение или недоразвитие лобно-мозжечковых структура. Это связано с той ролью, которую играет лобная кора в развитии целенаправленной деятельности, мотивации, т. е. того уровня психического развития, который является необходимым для формирования так называемого ядра личности.

Эмоционально-волевые расстройства при органическом инфантилизме характеризуются большой дисгармонией. Наряду с чертами «детскости», повышенной внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью суждений для этих детей характерными являются склонность к «расторможению» влечений, недостаточно высоко развитая критичность; элементы импульсивности сочетаются у них с проявлениями инертности.

Эти дети при клинико-психологическом обследовании в начале обучения показывают низкий уровень личностной готовности к обучению. Самооценка и уровень притязаний у них были неадекватно завышенными; отсутствовала и адекватная реакция на неуспех. При воздействии дополнительных неблагоприятных факторов окружающей среды у этих детей наблюдалось формирование склонности к развитию характерологических отклонений возбудимого типа. Дети становились двигательно беспокойными, раздражительными, импульсивными, не способными адекватно учитывать ситуа­цию, были некритичны к себе и своему поведению. Подобные формы поведения имели тенденцию к закреплению.

Проведенное исследование показало, что процесс формирования личности детей с церебральным параличом связан как с ранним органическим поражением мозга, так и с особенностями их воспитания и окружения. Специфика детского церебрального паралича опре­деляет некоторые особенности формирования личности. Прослеживается некоторая связь развития личности с тяжестью и характером двигательных нарушений. При более тяжелых формах заболевания, когда ребенок длительное время нуждается в уходе и помощи со стороны взрослых и у него бывают резко ограниченными социальные контакты, предметно-манипулятивная деятельность, отклонения в развитии личности по типу осложненного психического инфантилизма проявляются в более выраженной форме.

Специфика двигательного поражения, связанная с вовлечением в патологический процесс различных мозговых структур, также оказывает определенное влияние на особенности развития личности детей с церебральным параличом. Так, при спастической диплегии наиболее часто наблюдались проявления невропатической формы осложненного психического инфантилизма с преобладанием тормозимости, повышенной пугливости, неуверенности в своих силах. При осложненных формах спастической диплегии, когда пораженными бывают как корковые отделы двигательного анализатора, так и подкорковые структуры, а также при гиперкинетической форме заболевания с преимущественными поражениями подкорковых мозговых структур, преобладает цереброастеническая форма осложненного психического» инфантилизма с различными проявлениями аффективного поведения.

Наши наблюдения показали, что в возникновении различных вариантов дисгармоничного развития личности детей с церебральным параличом ведущее значение имеют не биологические (тяжесть и локализация поражения мозга), а социальные факторы, включающие действие такого фактора, как воспитание, понимаемое в широком смысле. В частности, большое значение в. формировании личности имеет то, как будет организована собственная деятельность детей и подростков, как будет проводиться работа по развитию адекватной самооценки и уровня притязаний ребенка, страдающего церебральным параличом. Бедность нравственного опыта детей с церебральным параличом задерживает формирование осознанности мотивов поведения, адекватной оценки последствий своих поступков, не способствует нравственному развитию школьников.

Рассмотренные выше данные показывают, какую огромную роль играет проведение воспитательных мероприятии в развитии гармоничной, высоконравственной личности детей с церебральным параличом.