Прикосновения в психотерапии: этические аспекты

Рассматривая такой раздел этического кодекса, как установ­ление границ в отношениях терапевта с пациентом, а также так называемый «эротизированный» перенос и контрперенос, мы лишь слегкакоснулись проблемы прикосновения в психотера­пии. Остановимся на ней более подробно.

Известно, что, помимо физиологических, кожа человека вы­полняет важные психологические и социальные функции, что по­казано в ставших классическими экспериментах Харлоу над приматами, в работах Шпица о депривации прикосновений у младенцев. Во взрослой жизни прикосновения продолжают иг­рать существенную роль, включаясь в широкий социокультур­ный контекст. Несмотря на весьма широкую распространенность прикосновений в нашей жизни, споры вокруг приемлемого их использования в психотерапии до сих пор не утихают. Прикос­новением может быть и легкое касание руки или плеча пациента, и полновесное объятие, и более обширное физическое действо (например, массаж); прикосновение может быть эротическим или неэротическим.

Если сделать небольшой исторический экскурс в пробле­му использования прикосновений в психотерапии, то можно обнаружить совершенно полярные суждения по типу «все или ничего»: от табу на прикосновения к пациенту (в рамках ран­него психоанализа) до полной допустимости и свободы в вы­ражении чувств путем прикосновений (здесь можно упомянуть структурную интеграцию, более известную под названием «рольфинг», и телесно-ориентированные виды терапии). Как уже отмечалось нами выше, очевидное с точки зрения одной идеологической или теоретической перспективы нарушение границ при использовании прикосновений может и не явить­ся таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеоло­гической перспективы.

До возникновения психоанализа в психотерапии допус­кались прикосновения (существовал, например, прием «на­ложения рук»). На начальном этапе развития психоанализа прикосновения все еще допускались с целью облегчить вы­ражение чувств пациентом. Фрейд делал пациентам массаж шеи и головы, вместе с тем позволяя им прикасаться к себе. Однако постепенно аналитически ориентированный терапевт все более и более ограничивался в «действиях». Считалось, что прикосновения мешают развитию переноса, служат удов­летворению желаний пациента, снижая его энергетический потенциал и приводя к стагнации процесса терапии. Те же аналитики, что придерживались иных взглядов на данную проблему (а среди них были Ференци и Райх), подвергались резкой критике или изгонялись из психоаналитического сообщества.

Делая отступление, скажем несколько слов о психоанализе и этике. Этические аспекты косвенно затрагивались в работах Фрейда и Фромма, касающихся природы характера, а именно этического измерения в понимании характера, Супер-Эго как вместилища моральных и этических ценностей. Традиционная точка зрения на взаимоотношения психоанализа и этики как си­стемы норм нравственного поведения такова: психоанализ нахо­дится вне этики и морали. Так, Гартманн (Hartmann, 1960) в сво­ем известном изречении о психоанализе и моральных ценностях подчеркнул, что единственные ценности, признаваемые психо­аналитической ситуацией, — это так называемые «ценности здо­ровья». Вместе с тем, как замечает Мейснер (Meissner, 1994), ав­тор посвященного данному вопросу эссе, в психоаналитической позиции моральной нейтральности внеэтическое отнюдь не яв­ляется синонимом антиэтического, так же как и внеморальное не является синонимом антиморального. Аналитик не дает ни­каких оценок, а лишь старается понять мотивы и причины того или иного поведения анализируемого. То есть традиционная ана­литическая позиция четко разделяла проблемы морали и пробле­мы мотивов.

Реальный аналитический процесс, однако, не может обой­ти этических моментов, подобно тому как нельзя обойти дан­ные моменты в жизни. Практикующий аналитик не может адек­ватно функционировать в отрыве от этических проблем, так же как аналитик-теоретик не вправе рассуждать о сложности пси­хических феноменов, полностью опуская этические и мораль­ные их измерения. В самой психоаналитической ситуации заключен определенный кодекс ценностей, которые направля­ют и оформляют психоаналитический поиск и не могут быть просто сведены к уже упомянутым «ценностям здоровья».

Возвращаясь к проблеме прикосновений в терапии, от­метим, что с некоторых пор данный вопрос стали увязывать с проблемой власти и статуса, особенно в тех ситуациях, когда психотерапевт-мужчина имел дело с пациенткой-женщиной. Как известно, для лиц с высоким статусом характерно прикасаться к тем, у кого статус ниже, тогда как последним отнюдь не позво­лительно отвечать прикосновением на прикосновение. К этому же времени относятся споры о том, какое прикосновение счи­тать эротическим, а какое не считать таковым. С этим тесно свя­зан и такой важный момент, как половые различия в восприятии прикосновений, активно изучавшийся Эбби и Мелби (Abbey, Melby, 1986). Даже если между терапевтом и пациентом не происходит никакого сексуального контакта, прикосновение, как полагал Эй­лин (Alyn, 1988), увеличивая дифференциал власти между терапев­том и пациентом, наносит пациенту определенный вред.

В последние десятилетия использование прикосновений в психотерапии получает все больше и больше поддержки не только в рамках движения гуманистической психотерапии, традиционно использовавшей прикосновения, но и у терапев­тов современной психоаналитической ориентации. Однако вопросам этики прикосновений уделяется все еще недостаточ­но внимания. Та или иная теоретическая установка на предмет использования прикосновений в психотерапии может быть, а может и не быть этически выдержанной.

Какова же этика прикосновений в психотерапии? В психо­терапии применение прикосновений должно оформляться сле­дующими этическими принципами (АРА, 1990): защита благо­получия потребителя (принцип 6), ответственность терапевта (принцип 1), необходимость жить в соответствии с моральны­ми и юридическими нормами общества (принцип 3), наконец, компетентность терапевта (принцип 2).

Согласно Минтцу (Mintz, 1969), прикосновение может быть этически приемлемым, когда оно символизирует материнскую позицию, если пациент в силу тех или иных причин не спосо­бен к вербальной коммуникации; когда необходимо передать переполняемому чувствами пациенту принятие; когда необхо­димо усилить или восстановить контакт тревожного пациента с реальностью; когда прикосновение является естественным и искренним выражением чувств терапевта по отношению к пациенту, если известно, что такое выражение чувств полезно для целей психотерапии.

Особо оговариваются случаи специфических пациентов и специфических ситуаций. С пациентами, подвергшимися тем или иным злоупотреблениям в детстве, прикосновения исполь­зуются с большой долей осторожности лишь после установле­ния прочных терапевтических отношений. В ситуации кризиса прикосновение используется с целью подавить тревогу. Прикос­новение используется с целью выделить сказанное, сфокусиро­вать внимание пациента; с целью «перезарядить» блокирован­ного пациента.

Никогда не следует использовать прикосновение лишь в ка­честве «техники». От прикосновений следует воздержаться, ког­да пациент, принимая позицию беспомощности, манипулирует терапевтом; когда терапевту не хочется, а пациент не готов к тому, чтобы к нему прикасались; когда есть хоть малая вероятность того, что прикосновение будет неверно истолковано пациентом (па­раноидным или враждебно настроенным); когда терапевт осоз­нает, что испытывает враждебные либо сексуально окрашенные чувства к пациенту.

Согласно Виллисону и Мэссону (Willison, Masson, 1986), прикосновение нельзя использовать «слепо», оно должно быть соотнесено с нуждами клиента в данный момент. Ригидный, основанный на правилах подход в данном вопросе неприемлем. Допустимость прикосновения зависит от индивидуальности пациента, индивидуальности терапевта, уникальной динамики их отношений.

Керти и Ривьер (Kertay, Reviere, 1993) предлагают подход, касающийся приемлемого использования прикосновений в пси­хотерапии. Рассматриваются следующие три уровня: этический, терапевтический, а также уровень, связанный с теоретически­ми основаниями терапевтического подхода. Последнее прини­мается во внимание в том случае, когда терапевт убедился, что прикосновение не противоречит законам этики (первый уро­вень) и соблюдены необходимые параметры отношений с па­циентом (второй уровень).

Использование прикосновений должно быть «конгруэнтно» те­рапевту, должно быть истинным выражением его убеждений, цен­ностей и установок в настоящем контексте отношений. Прикос­новение должно быть также «конгруэнтным» уровню интимности терапевтических отношений: терапевту должно быть ясно, что уровень физической интимности не превышает уровня эмоци­ональной интимности. Необходимость всякий раз спрашивать у пациента разрешения на прикосновения способствует тому, что прикосновения осознаются терапевтом, а у пациента воз­никает чувство контроля над ситуацией.