Как избежать двойственных отношений

Профессиональные кодексы работников сферы охраны пси­хического здоровья (American Psychological Association [АРА], 1990; National Association of Social Workers, 1979; American Psychiatric Association, 1986; American Association for Marriage and Family Therapy, 1985 и др.) содержат ряд предписаний против уста­новления множественных, в частности двойственных, отноше­ний с клиентом/пациентом. Напомним, что «множественные ро­левые» (или «двойственные») отношения суть отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступа­ет для пациента еще по крайней мере в одной роли (научного руководителя, супруга, делового партнера и т. п.). Вместе с тем в новой редакции этических принципов Американской психо­логической ассоциации отмечено, что в определенных ситуаци­ях «психологу нецелесообразно избегать социальных или иных выходящих за рамки профессиональных контактов с людьми из числа их пациентов» (АРА, 1992, р. 1601). Следует, однако, воз­держиваться от вступления в такие отношения в тех случаях, когда повышается вероятность того, что объективности психолога будет нанесен ущерб, что это помешает эффективному функционированию психолога в его роли, приведет к отношениям эксп­луатации или причинит вред пациенту» (там же).

Двойственные отношения — «зона высокого риска» нару­шений норм профессиональной этики. Выше мы рассмотрели некоторые этические последствия установления множественных ролевых отношений между пациентом и терапевтом. Теперь мы коснемся вопроса о том, какие шаги необходимо предпринять психологу, сталкивающемуся с данной дилеммой, чтобы оста­ваться в рамках профессиональных этических норм.

В этой связи различными авторами предлагаются те или иные модели принятия этических решений. Вуди (Woody, 1990) предложена модель, разработанная с привлечением понятий теории этики, профессиональных кодексов этики, профессио­нальных теоретических постулатов, социально-юридического контекста, переменных личностной и профессиональной иден­тичности. В рамках других моделей профессионалу предлагают ответить на серию вопросов, подготавливающих к принятию того или иного этического решения. Хаас и Мэлоуф (Haas, Malouf, 1989) представили модель, состоящую из нескольких стадий. Вначале необходимо определить, в чем, собственно, за­ключается релевантный случаю профессиональный, юридичес­кий или социальный стандарт и есть ли веские причины отсту­пить от стандарта.

Гонсьёрик и Браун (Gonsiorek, Brown, 1989) предложили пра­вила поведения психотерапевта с бывшим пациентом. Речь идет прежде всего об этической оценке отношений, носящих сексу­альный характер. Все виды психотерапии разбиваются автора­ми на две категории: терапия категории А, где ведущую роль в процессе терапии играют отношения переноса; терапия кате­гории В — кратковременная терапия с ограниченными возмож­ностями для развития отношений переноса. Сексуальный кон­такт с бывшими пациентами терапии категории А безоговорочно непозволителен, сколько бы времени ни прошло с момента ее окончания. Вне зависимости от категории терапии сексуальный контакт с бывшими пациентами, имеющими серьезные личностные нарушения, всегда будет рассматриваться как неэтический и неприемлемый. После завершения терапии пси­хотерапевту непозволительно выступать инициатором роман­тических контактов с пациентом. Сексуальный контакт с паци­ентом, получавшим терапию категории В, будет рассматриваться как неэтический, если он имел место в течение первых двух лет после ее завершения. Сексуальный контакт с пациентом, полу­чавшим терапию категории В, будет все еще считаться непозво­лительным по прошествии двух лет, если терапевт оставил за па­циентом право обращаться к нему за профессиональной помощью в случае необходимости. Если же вид терапии трудно соотнести с какой-либо из категорий, она автоматически будет считаться принадлежащей к категории А со всеми вытекающи­ми последствиями.

Позицию вышеназванных авторов подкрепляют положения новой редакции этических принципов Американской психоло­гической ассоциации: подобного рода поведение психотерапев­та строго воспрещается в течение двух лет по завершении тера­пии и также остается под запретом по прошествии двух лет «за исключением особых случаев» (АРА, 1992, р. 1605). При этом в фокусе внимания этических комиссий должны быть следую­щие моменты: время с момента завершения терапии, природа и продолжительность терапии, обстоятельства ее завершения, личная история пациента, текущий психический статус паци­ента, любые выдающие психотерапевта заявления, которые он делал в ходе терапии на предмет продолжения отношений по окончании терапии.

Предложенная недавно Готтлиб (Gottlieb, 1993) модель при­нятия решений основывается на положениях ролевой теории Китченер (Kitchener, 1988) и имеет ряд преимуществ перед представленными выше моделями: носит не столь общий характер, чтобы оставить профессионала без конкретной помощи, но и не столь прицельна, чтобы навязывать ему те или иные формы по­ведения; охватывает все потенциально существующие пробле­мы двойственных отношений независимо от того профессиональ­ного контекста, в котором они рождаются. Автор исходит из того, что в реальности повседневной жизни профессионалу трудно полностью избежать ситуаций, в которых он выступает по край­ней мере в двух ролях. А посему цель данной модели — помочь коллегам быть более сенситивными к такого рода отношениям, более эффективно управлять ими, коль скоро их невозможно избежать.

Модель включает следующие параметры: силу, продолжи­тельность отношений, ясность завершения. Первый параметр (сила) представляет собой меру той силы или власти, которой наделен психолог или психотерапевт в отношениях с потреби­телем психологических услуг. Сила может широко варьировать. Так, например, психолог, выступающий с популярной лекцией перед аудиторией красного уголка ЖЭКа обладает меньшей «си­лой» воздействия на людей, составляющих данную аудиторию, по сравнению с «силой» его влияния на пациента, проходящего у него долговременную инсайт-ориентированную терапию. Продолжительность отношений имеет такие градации: кратко­временные отношения, отношения средней длительности и продолжительные. Пропорционально времени усиливается и власть. Ясность завершения включает следующие градации: четкий момент завершения терапии, момент завершения неясен, момент завершения весьма неопределен (в случае, например, семейного психолога, полагающего, что его обязанности перед семьей никогда не закончатся).

Как только психотерапевт задумывается о том, что нахо­дится на пороге возникновения двойственных отношений с па­циентом, тогда-то ему и следует воспользоваться данной мо­делью — оценить текущие отношения по трем вышеназванным параметрам. Если оценки попадут преимущественно в правую часть условной шкалы, то есть отношения психолога или пси­хотерапевта с потребителем психологических услуг окажутся отношениями, сильными по своему воздействию, продолжи­тельными, с весьма неопределенным моментом завершения, то данные отношения следует прекратить. Если же оценки по­падут в среднюю или левую часть условных шкал, то следует двигаться дальше согласно сформулированному автором алго­ритму, оценивая отношения в терминах ролевой совместимо­сти/несовместимости и т. д. Так, согласно Китченер (Kitchener, 988), чем более несовместимы ожидания, связываемые с ро­лями, и чем выше «дифференциал власти» между ролями про­фессионала и потребителя, тем более вероятность того, что отношения приведут к негативным последствиям (эксплуата­ции, злоупотреблениям и т. п.). В иных случаях отношения могут и не повлечь за собой каких бы то ни было негативных послед­ствий. Так, психолог, оказавший помощь ребенку, подвергшемуся единичной болезненной медицинской процедуре, может затем подружиться с родителями этого ребенка. В этом случае, несом­ненно, большая власть психолога проявлялась лишь в течение крат­кого и четко очерченного периода времени. Новые отношения могут продолжаться длительное время, имея относительно малый дифференциал власти. Новые отношения могут быть приемлемы­ми и в том случае, когда оценки предшествующих отношений по­падают в левую часть условной шкалы, а предполагаемые — в пра­вую. Например, психолог после выступления с сообщением на родительском собрании может рассмотреть возможность психо­терапии ребенка кого-либо из присутствующих. Приемлемы и та­кие ситуации, когда те и другие отношения попадают на середину или на левую сторону измерений, а ролевая совместимость доста­точно высока.

Приведем два показательных случая, заимствованных нами из работы Готтлиб (Gottlieb, 1993).

Случай 1. X — частнопрактикующий клинический психолог, в течение шести месяцев консультировавший незамужнюю мо­лодую женщину по проблемам, связанным с ее отношениями на работе. Терапия была прекращена по просьбе пациентки, счи­тавшей свои проблемы в основном решенными. Спустя два года на неком социальном мероприятии X случайно встретил паци­ентку. Завязалась оживленная беседа, в ходе которой пациентка предложила X стать ее другом. Последний с радостью согласил­ся, заметив, однако, что их новые отношения отныне исключат возможность профессиональной консультации у него. Пациент­ка, казалось, поняла, в чем состоит проблема, и согласилась на предложение направить ее в случае необходимости к кому-либо из коллег X. Дружба их продолжалась недолго и в конце концов сошла на нет. Спустя год пациентка позвонила X, прося о помо­щи. Ссылаясь на их прежнюю договоренность, X отказал ей, предложив взамен помощь коллеги-специалиста. Пациентка с негодованием отвергла это предложение. Контакты между X и пациенткой более не возобновлялись.

Расценивая поступок данного психолога в целом как этичес­ки правильный, следует, однако, отметить, что им не были учте­ны такие существенные моменты, как «сила» отношений предшествующей терапии, огромная ролевая несовместимость установившихся двойственных отношений; не была также доста­точно учтена потребность пациентки в отношениях с ним.

Случай 2. Преподаватель факультета психологии Y имела не­формальную беседу со студенткой старшего курса одного с нею возраста. В ходе беседы Y упомянула о том, что овдовела и теперь у нее «никого нет». Месяц спустя студентка позвонила Y домой, напомнила об их беседе и предложила познакомить Y с мужчиной, который ей непременно понравится. Y согласилась с пред­ложением, однако решила все же проконсультироваться у кол­леги, которой доверяла. После консультации Y перезвонила студентке и отказалась от встречи.

Решение Y может показаться излишне консервативным. Сту­дентка отлично училась, была одного с Y возраста, выполняла курсовую работу под руководством другого преподавателя. Диф­ференциал власти в данном случае средний с неопределенным завершением и долгой протяженностью. Y понимала, что до тех пор, пока присутствует дифференциал власти, ролевое несоот­ветствие будет оставаться большим. Далее, если предположить, что отношения с предполагаемым мужчиной приведут к удовлетворительному результату, то Y неминуемо будет чувствовать себя обязанной студентке, что откроет в ней некую уязвимость для возможной манипуляции. Если же встреча с мужчиной ни­чем не закончится или приведет к разочаровывающей развязке, Y поневоле может перенести свои враждебные чувства на ни в чем не повинную студентку.