Вторичная профилактика

Вторичная профилактика включает в себя следующие ос­новные направления:

1) определение факторов риска и выделение так называе­мых групп «профилактического учета» по различным формам девиантного поведения;

2) раннее и активное выявление лиц с нервно-психиче­скими нарушениями;

3) медицинскую коррекцию выявленных заболеваний, ос­ложненных нарушениями поведения.

Изучение факторов риска девиантного поведения дает дополнительные возможности прогнозировать отдельные формы отклонений, а следовательно, планировать и прово­дить конкретные мероприятия по их профилактике.

Выделены факторы риска раннего алкоголизма (Н. Я. Ко­пыт, П. И. Сидоров, 1986), преступного поведения (В. Я. Семке и соавт., 1982; В. Н. Кудрявцев и соавт., 1986) и формирования сексуальных девиаций (Г. С. Васильченко, 1977; А. Е. Личко, 1983; Д. Н. Исаев, В. Е. Каган, 1986; Imielinski, 1982).

Некоторые авторы (Ю. М. Антонян и соавт., 1986) не без ос- ' нований считают, что индивидуальное прогнозирование деви­антного поведения возможно на основании изучения качествен­ных и количественных показателей (признаков) его мотивации.

Обобщая данные литературы и свой опыт, авторы выделя­ют три основные группы таких признаков:

1) внешние условия мотивации (обстоятельства жизни, воспитания, деятельности, досуга и т. д);

2) внутренние условия мотивации (индивидуальные осо­бенности личности);

3) типичные мотивации субъекта (мотивации, обусловли­вающие взаимодействия личности и среды).

А. Е. Личко, И. Ю. Лавский (1986), исследуя медико-пси­хологические аспекты проблемы, выделяют следующие при­знаки высокого риска патологических нарушений поведения у подростков:

1) высокие показатели психологической склонности к де-линквентности и алкоголизации;

2) акцентуации характера неустойчивого типа;

3) высокие показатели эмоциональной лабильности, эпи-лептоидности, истероидности;

4) резко выраженные реакции эмансипации или диссиму-ляции личностных отношений;

5) крайне низкую конформность (подходы к психологи­ческой диагностике вышеуказанных признаков под­робно охарактеризованы в приложении 1).

Из подростков с повышенным риском той или иной фор­мы девиантного поведения (пьянство, правонарушения, суи­циды, сексуальные девиации) формируются так называемые группы профилактического учета. Эти группы нельзя считать девиантными, но с ними, как и с любой другой «группой рис­ка», необходимо усилить профилактическую работу.

Выявление лиц с нервно-психическими расстройствами. В настоящее время в отечественной науке сформировалось устойчивое мнение о том, что отклонения в поведении, осо­бенно такие его формы, как правонарушения, пьянство, поло­вая распущенность, суицидальные действия, встречаются как у больных, так и у здоровых в нервно-психическом отноше­нии людей (В. В. Ковалев, 1981; А. Г. Амбрумова, 1983; А. Е. Личко, 1983; В. Н. Кудрявцев и соавт., 1986).

Такой подход к проблеме имеет принципиальное значе­ние, поскольку во многом определяет тактику профилактиче­ских мероприятий: в первом случае это в основном меры ме­дицинского характера (раннее выявление, учет, лечение, трудоустройство и т. д.); во втором — меры воспитательного и правоохранительного порядка.

Количество лиц с нервно-психическими расстройствами среди подростков с нарушениями поведения, по данным большинства авторов, колеблется в среднем в пределах 25-55 % (В. Я. Семке и соавт., 1982; Н. И. Емельянцева, 1986; и др.).

Ю. М. Антонян и соавт. (1979) при обследовании большой группы правонарушителей нашли, что психически здоровые среди них составили 26,6 %; вменяемые, но с признаками раз­личных нервно-психических расстройств, — 58,3 %. Среди нервно-психических расстройств, не исключающих вменяе­мость, на первом месте стоят последствия органического, в том числе и травматического, поражения головного мозга (36,7 %), затем психопатии и психопатоподобные состояния (32,4 %) и олигофрении (16 %).

В. Я. Семке и соавт. (1982) при обследовании 386 детей и подростков (10-16 лет), обучавшихся в школе для несовер­шеннолетних правонарушителей, выявили социально-педа­гогическую запущенность (психически здоровые) в 45 % слу­чаев, патохарактерологические расстройства — в 38 %,

невротические расстройства — в 9,6 %, психоорганические на­рушения — в 6,5 % и задержку умственного развития — в 0,78 % случаев.

В. Т. Кондратенко (совместно с Н. И. Емельянцевой и С. А. Мороз) при обследовании подростков в возрасте 15-18 лет, состоявших в связи с правонарушениями на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, психические рас­стройства выявили у 42,8 % из них. При этом расстройство личности (психопатия) диагностировано у 20,7 % обследо­ванных, отдаленные последствия органического поражения головного мозга — у 6,8 %, алкоголизм, наркомания и токси­комания — у 5 %, олигофрения — у 3,5 %.

Пестрота полученных разными авторами результатов объясняется главным образом неоднородностью изучаемого контингента (общая популяция, школа для несовершенно­летних правонарушителей, психиатрический стационар). Тем не менее все авторы сходятся во мнении, что среди пси­хических расстройств, встречающихся у несовершеннолет­них правонарушителей, одно из первых мест занимает рас­стройство личности (психопатия). Это дало повод некоторым исследователям (А. К. Ленц, 1927) идентифици­ровать такие понятия, как психопат — социопат — врожден­ный преступник. Подобные же мнения высказывались зару­бежными авторами и в более позднее время (Millet, 1959; Shirley, 1963; Cloninger, 1982; и др.).

Видные отечественные психиатры (В. П. Осипов, П. Б. Ганнушкин, Н. Н. Тимофеев и др.) всегда четко отграни­чивали правонарушения у лиц, страдающих психопатией, от правонарушений у психически здоровых, но асоциально ори­ентированных личностей.

В.П.Осипов (1944) ввел термин «псевдопсихопатия». В наше время более широкое распространение получило по­нятие о «микросоциально-педагогической запущенности» (В. В. Ковалев, 1976). Микросоциально-педагогическая запу­щенность отличается от психопатии прежде всего отсутстви­ем патологической динамики личности, большей изобрета­тельностью поведения в зависимости от микросреды и ситуации, изменчивостью, переключаемостью поведения в раз­личных условиях и при выполнении подростком различных

социальных ролей, более выраженным самоконтролем. В.В.Ковалев (1981) в качестве дополнительного признака микросоциально-педагогической запущенности выделяет от­сутствие невротических и соматовегетативных нарушений.

Пьянство как девиантную форму поведения приходится дифференцировать, с одной стороны, с начальными стадиями алкоголизма, с другой — с нервно-психическими заболева­ниями, нередко сопровождающимися злоупотреблением ал­коголем.

По данным В. А. Гурьевой, В. Я. Гиндикина (1980), обсле­довавших подростков с «бытовым пьянством», психопаты со-(гавили 35,2 % (среди взрослых — 17,2 %). Авторы указывают а частое сочетание пьянства у подростков с невротическими 55,3 %) и аффективными (46,2 %) расстройствами. Среди обследованных В. Т. Кондратенко (1986, 1988) одростков с признаками пьянства (эпизодическое частое и систематическое) 24,8 % составили психопаты, 12,4 % — лица с отдаленными последствиями органического поражения го­ловного мозга и психопатизацией личности, 10 % — олигоф­рены (легкая и умеренная степень дебильности), 9 % —лица с прочими психическими нарушениями и 43,8 % — практиче­ски здоровые подростки с выраженной социальной и педаго­гической запущенностью.

При обследовании 886 подростков и юношей (15-20 лет) с суицидальным поведением (196 суицидов и 690 покуше­ний) выявлено, что примерно 26 % суицидальных действий были связаны с психическими заболеваниями, из них 10 % — с острыми и хроническими психозами и 16 % — с погранич­ными нервно-психическими расстройствами.

При обследовании группы подростков с сексуальными де­виациями психические нарушения были обнаружены у 38,6 % из них (В. Т. Кондратенко, 1988).

На особенности отдельных форм нарушения поведения в рамках различных заболеваний указывают многие авторы (М. Ш. Вроно, 1981; С. Ф. Озерецковский, 1981; А. Е. Личко, 1983; Д. Н. Исаев, В. Е. Каган, 1986; и др.).

На состоявшемся в 1986 году международном симпозиуме на тему «Патологические формы девиантного поведения у де­тей и подростков» большинство докладов было посвящено

особенностям нарушения поведения при различных психиче­ских заболеваниях. Подобные исследования, несомненно, перспективны, так как способствуют отграничению социаль­но-педагогической запущенности от психических заболева­ний, а главное, позволяют выработать дифференцированные и конкретные мероприятия, направленные на профилактику и коррекцию различных форм нарушения поведения.

Медицинская коррекция нарушений поведения рассчи­тана на лиц с нервно-психическими расстройствами, а сле­довательно, является частью более широкой системы лечеб­но-педагогических мероприятий. В практической работе врача наибольшее распространение получили два основных метода коррекции поведения: психотерапевтический и ме­дикаментозный.