Наиболее распространенные психотерапевтические и медико-биологические методики, применяемые при алкогольной зависимости

Учитывая большую социальную значимость девиантного поведения в виде злоупотребления веществами, изменяю­щими психическое состояние человека, имеется огромное количество подходов к решению данной проблемы. Их мож­но условно разделить на две основные концепции: психоло­го-психотерапевтическую и медико-биологическую.

Психолого-психотерапевтическая концепция базирует­ся на представлении о сущностной значимости личност­ных деформаций в возникновении, психологической кор­рекции и терапии алкогольной и наркотической зависимостей.

В рамках психолого-психотерапевтической парадигмы коррекции и терапии девиантного поведения выделяется не­сколько аспектов. Акцент необходимо сделать, во-первых, на индивидуальном или групповом (в том числе семейном) ракурсах; во-вторых, на способах — консультативном, коррекционном (тренинге адаптивных форм поведения) или психотерапевтическом (суггестивном) (В. Д Менделевич, 2001).

Главной мишенью психологического воздействия при ра­боте с подростками, у которых формируется аддиктивное поведение, является психологическая зависимость от алко­голя, влечение к употреблению спиртных напитков. По мне­нию большинства исследователей, психологическая коррек­ция влечения к алкоголю происходит комплексно и на различных уровнях психической деятельности. На когни­тивном уровне это преодоление анозогнозии, на уровне са­мосознания — влияние на самооценку, самоуважение, на эмоциональном — комплексное лечение аффективных нару­шений, на уровне поведения — изменение стиля и образа жизни и воздействие на среду пациента, на мотивацион-ном — создание и укрепление мотивов, альтернативных по отношению к патологическому влечению к алкоголю.

При лечении начальной формы алкогольной зависимо­сти могут применяться разнообразные формы психотера­пии: косвенная, или опосредованная, эмоционально-стрес­совая психотерапия- плацебо-психотерапия по В. Е. Рожнову, хлорэтиловые блокады по А Р. Довженко, электросон по В. А. Гиляровскому и соавторам, навязывание усиленных биотоков, предварительно записанных у глубоко спящего пациента, — по В. Т. Кондратенко. Может приме­няться гипносуггестивная (индивидуальная и коллектив­ная), групповая (при правильном подборе группы и опыт­ном психотерапевте), условно-рефлекторная терапия с апоморфином, имплантацией препарата «Эспераль» и дру­гие методы. Могут применяться и недирективные методы: НЛП, психоанализ (особенно в тех случаях, где злоупотреб­ление алкоголем связано с патологией личности). Таких ме­тодов лечения формирующейся алкогольной зависимости много (В. Т. Кондратенко, А Ф. Скугаревский, 1983).

Из индивидуальных методик психотерапии отклоняю­щегося поведения в виде алкогольной зависимости в стра­нах СНГ большое распространение имеет метод суггестив­ного воздействия в форме эмоционально-стрессовой психотерапии (различные виды и формы так называемого «кодирования»), носящей либо непосредственный (дирек­тивный), либо опосредованный характер. В связи с низкой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традици­онных для наркологической практики методов и способов (условно-рефлекторной психотерапии, аверсивной тера­пии) лидирующую позицию начинает занимать система опосредованной психотерапии. Под опосредованной психо­терапией понимается «комплекс разнообразных манипуля­ций (от ритуальных до хирургических), несущих особую психологическую нагрузку, направленную на повышение внушаемости при выработке и закреплении в сознании больного определенной лечебной установки — терапевтиче­ской доминанты» (А. Г. Гофман, А. Ю. Магалиф). В основе опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжких расстройств здоровья в слу­чае возвращения к употреблению спиртных напитков. К этой группе терапевтических мероприятий относятся та­кие ставшие известными методы, как метод «кодирования» по А. Р.Довженко (1984) (см. приложение 6) в различных модификациях, акупунктура, «Торпедо», «Пролонг-2» и другие.

Наряду с некоторыми положительными сторонами пере­численных методик, например быстротой процедуры («кри­терий одномоментности»), возможностью амбулаторного лечения и даже «терапии на дому», за годы их практикова-ния обнаружились и существенные негативные проявления. В первую очередь обращает на себя внимание недостаточная гуманность подхода к терапии больных алкоголизмом, оп­равдываемая тем, что «глубинный уровень психической за­висимости от алкоголя делает недостаточно эффективным использование моральных контрмотивов к употреблению спиртного». Однако приведенное оправдание не вполне кор­ректно, и трудности при использовании в терапии алкого­лизма моральных качеств больного не могут обосновывать негуманность практикуемых терапевтом методов. Особо значим последний фактор при коррекции формирующейся алкогольной зависимости, которая является формой деви-антного поведения, а не болезнью. Подавляющее большинство методик опосредованной психотерапии алкоголизма по сути своей использует аверсивный принцип — вызывание отвращения к употреблению спиртных напитков. Если при классической аверсивной терапии у пациента формируют страх перед соматическими последствиями употребления алкоголя, то при опосредованной психотерапии — страх пе­ред нарушением наложенного табу и возможными психиче­скими осложнениями, что приводит к частому возникнове­нию ятрогенных невротических расстройств и вторичных девиаций поведения. К недостаткам указанных выше психо­терапевтических методов можно отнести и широко исполь­зуемое шоковое (нередко сопряженное с болевым) воздейст­вие в момент кодирования, а также третирование больных в связи с их болезнью. В том же ряду находится и поддержа­ние, а зачастую и продуцирование мифологического мышле­ния пациентов, убеждаемых в том, что «в их мозг вводится материализованный код, способный сдерживать пагубное пристрастие».

К тому же для большинства подростков, злоупотреб­ляющих алкоголем, характерна «антиципационная несо­стоятельность» (В. Д. Менделевич, 2001), характеризую­щаяся недостаточной способностью предвосхищать ход событий, строить процесс прогнозирования с использова­нием прошлого жизненного опыта. Это приводит к малой результативности внушения типа «злоупотребление алко­голем на фоне действия «кода» приведет вас к смерти либо тяжелой болезни!», поскольку данная мрачная перспекти­ва неопределенно далека, а алкогольный «кайф» — всегда под рукой.

Одним из распространенных психологических подходов в терапии алкогольной зависимости считается групповая психотерапия, использующая феномен «группового давле­ния». Групповая психотерапия располагает значительными возможностями для преодоления алкогольной анозогнозии, разрешения или ослабления внутриличностных конфлик­тов и трудностей межличностного взаимодействия.

По данным С. В. Цыцарева (2000), целесообразно проведе­ние групповой психотерапии в два этапа. На первом этапе про­водится работа с отношением к болезни, в центре внимания второго этапа — межличностные и интрапсихические про­блемы. Особое внимание уделяется повышению самооценки и самоуважения участников группы. Среди применяемых в групповой психотерапии методик можно выделить: сво­бодную дискуссию, проективные рисунки, ролевые игры, психогимнастику. Оптимальная численность группы от 8 до 14 человек. Состав группы не меняется на протяжении всего хода лечения (закрытые группы). Продолжительность одно­го занятия составляет 1,5-2 часа. В условиях стационара группа может работать 4-5 раз в неделю, в амбулаторных — 2 раза в неделю.

Считается, что эффективность групповой психотерапии во многом определяется личностной и профессиональной позицией психотерапевта. Поведение и эмоциональные про­явления ведущего группы оказываются моделью, на основе которой строятся взаимоотношения больных в группе. Оп­тимальной тактикой психотерапевта принято считать неди­рективное, поддерживающее поведение с элементами руко­водства. Врач не может предлагать больным готовых решений.

Одним из наиболее распространенных способов группо­вой психотерапии алкогольной зависимости является тера­пия, названная «12 шагов» и входящая в структуру между­народного общественного движения «Анонимные алкоголики (АА)». Отличительной особенностью програм­мы «12 шагов» является то, что она использует нравствен­ный и даже духовный подход и формирование религиозно­сти в качестве одного из терапевтических приемов. Программа включает в себя следующие этапы и принципы.

1. Признание бессилия перед алкоголем, факта потери контроля над своей жизнью.

2. Признание того, что выздороветь может помочь только сила, более могущественная, чем сам больной. Это позволя­ет человеку, страдающему алкогольной зависимостью, изба­виться от ощущения себя «центром мироздания» и связан­ных с этим отчаянных, но безуспешных попыток «взять себя в руки».

3. Решение перепоручить свою волю и свою жизнь Богу, как они его понимают.

4. Добросовестный и искренний анализ себя и своей жиз­ни с нравственной точки зрения. Это позволяет определить меры, направленные на достижение желаемых изменений в своей жизни.

5. Искреннее, похожее на исповедь, признание перед Бо­гом, самим собой и другими людьми своих заблуждений. Это избавляет человека от чувства одиночества. Позволяет надеяться на прощение со стороны других людей, что откры­вает возможность примирения с самим собой.

6. Этап подготовки к дальнейшим изменениям, к избав­лению от собственных слабостей. Полное совершенство едва ли достижимо, но стремление к нему дает возмож­ность достижения более высокой ступени нравственного развития.

7. Этап, во время которого культивируется смирение. Это создает фундамент для полного пересмотра жизненных принципов, подготовка к которому проводилась ранее.

8. Составление списка людей, по отношению к которым имеется чувство вины. Готовность искупить вину перед ни­ми.

9. Шаг конкретных действий, который помогает упорядо­чить отношения с окружающими. По возможности — реаль­ное возмещение ущерба, причиненного конкретным людям.

10. Углубление самоанализа, ежедневное подведение итогов своего поведения, осмысление своих слабых и силь­ных сторон.

11. Молитвы и размышления с целью углубить соприкос­новение с Богом. Еще раз подчеркивается духовный аспект программы.

12. Активное оказание помощи другим участникам сооб­щества. Это вызывает чувство самоуважения, без которого человек, страдающий алкогольной зависимостью, не в со­стоянии достичь полной трезвости.

Для лечебно-профилактической работы с группами рис­ка в отношении алкогольной и наркотической зависимостей М. Е. Бурно (1979) предложена методика, названная психо­терапией творческим самовыражением. Она включает:

1) терапию созданием творческих произведений (литера­тура, музыка, живопись, графика, фотографирование, исполнительское творчество, вязание, вышивание, че канка и т. д.);

2) терапию творческим общением с природой;

3) терапию творческим коллекционированием;

4) терапию проникновенно-творческим погружением в прошлое;

5) терапию ведением дневника и записных книжек;

6) терапию творческими путешествиями;

7) терапию с помощью переписки с врачом, письма кото­рого носят психотерапевтический характер.

Основой психоаналитического метода лечения явля­ется генетический подход, т. е. попытка объяснить поведе­ние и переживания пациента его прошлым психическим опытом, в первую очередь в период детства.

Основной причиной многих нервно-психических рас­стройств 3. Фрейд (Freud) и его сторонники считали «вы­теснение» в раннем детском возрасте (в первые 3 года жиз­ни) в «бессознательное» запрещенных половых влечений, приводящее к образованию «инфантильно-сексуальных комплексов».

Влечение к алкоголю психоаналитики объясняют скры­той гомосексуальностью, регрессом к оральной фазе сексу­ального влечения, вызванным холодным отношением мате­ри, ранним отнятием от груди и т.п.

Целью психоанализа по 3. Фрейду является восстановле­ние в памяти, «вскрытие» не осознанных больным в основном сексуальных переживаний детского возраста и их эмоциональ­ное отреагирование в беседе с врачом или во сне (катарзис).

Позже один из ближайших учеников Freud психиатр А. Адлер (Adler), отказавшись от пансексуальной концеп­ции своего учителя, полагал, что в основе этиологии невро­зов и алкоголизма лежит конфликт между стремлением к власти и чувством собственной неполноценности. «Ком­плекс неполноценности», по Adler, выражается в ощущени­ях своей беспомощности, немощности, которые могут соче­таться с агрессивностью, враждебностью и в конечном итоге проявляться в повышенном влечении к алкоголю.

Большинство современных психоаналитиков при изучении и лечении алкоголизма, наряду с классическими методами, применяли и результаты исследования «интерперсональ­ных отношений» в различных социальных группах, пытаясь выявить причины «плохой адаптации» человека, страдаю­щего алкогольной зависимостью, в обществе.

Аналитическая психотерапия в современном понима­нии — это лечение путем выявления неосознанных пережи­ваний и влечений. Нельзя отрицать, что у человека могут су­ществовать комплексы неосознанных переживаний, которые являются одной из причин его заболевания.

Выявление и ликвидация таких комплексов — задача каузальной (причинной) психотерапии, направленной пре­жде всего на выявление психогенных, но не осознанных больным причин, приводящих его сначала к образу жизни, предрасполагающему возникновению зависимости от алко­голя. Психотерапевт совместно с пациентом подробно ана­лизируют жизненный путь последнего: его развитие, взаи­моотношения в семье, в коллективе и т. д. Скрытые условия и обстоятельства, которые могут быть причиной заболева­ния, нередко выявляются с помощью словесно-ассоциатив­ного эксперимента, при изучении сновидений и т. д. После выявления неосознанных условий и обстоятельств психоте­рапевт разъясняет их больному. При этом он стремится, что­бы сам больной пришел к выводу о их существовании.

Таким образом, аналитическая психотерапия по своей сути близка к рациональной. Разница заключается лишь в том, что при рациональной психотерапии пытаются повли­ять на личность, перевоспитать ее посредством наглядных для больного, неоспоримых фактов, а при аналитическом методе — выявить и разъяснить больному скрытые от него причины (В. Т. Кондрашенко, А. Ф. Скугаревский, 1983).

Сочетание каузальной и рациональной психотерапии ле­жит в основе патогенетической психотерапии, направ­ленной прежде всего на выявление патогенеза заболевания. При беседе с пациентом психотерапевт может выяснить со-j бытия и ситуации, способствующие развитию болезни, по­мочь ему понять роль отдельных факторов и внести коррек-| тивы, направленные на их ликвидацию.

В основу экзистенциального подхода в психотерапии формирующейся алкогольной зависимости положено разрешение базисных экзистенциальных конфликтов личности, связанных с проблемами (И. Ялом, 1999):

1) осмысленности и бессмысленности существования;

2) жизни и смерти;

3) изоляции от общества и вовлеченности в общение с людьми;

4) свободы, ответственности, воли и несвободы, зависи­мости и безволия.

Условиями терапии становятся:

а) принятие пациента таким, какой он есть (т. е. эмпатийность, беспристрастность, отказ от позиции осужде­ния и даже оценки употребления алкоголя);

б) искренность (истинное желание помочь пациенту осознать собственные проблемы, найти способы их ре­шения, а не манипулирование им);

в) позитивный взгляд на возможность избавления от ал­когольной зависимости в каждом конкретном случае.

Процесс психологического консультирования включает в себя совместные размышления психотерапевта (психоло­га) и пациента об экзистенциальных кризисах, обусловлен­ных неразрешенностью одного из перечисленных базисных конфликтов. При психологической коррекции формирую­щейся алкогольной зависимости в игровых условиях проис­ходит моделирование фрустрирующих жизненных ситуа­ций, в которых испытуемый должен сориентироваться и дать адекватную реакцию. Важным фактором становится выработка навыков коммуникативной компетентности и то­лерантности.

Практические методики экзистенциальной психотера­пии основаны на положении о том, что терапия может быть причиной личностного изменения лишь постольку, по­скольку она приводит пациента к принятию нового способа поведения.

При анализе экзистенциальной проблемы смерти упор делается на постулат о том, что «существование не может быть отложено». Изучается концепция жизни и смерти, су­ществующая у пациента, исходя из уравнения: «удовлетво­ренность жизнью обратно пропорциональна страху смер­ти» (И. Ялом, 1999). Изучается иерархия ценностей пациента, делается попытка показать относительность лю­бой ценности.

Наиболее важным в процессе экзистенциальной психо­терапии девиантного поведения в виде формирующейся ал­когольной зависимости является разработка проблемы ос­мысленности и бессмысленности существования, которая направлена на разрешение одного из наиболее значимых и сушностных кризисов человека, страдающего зависимо­стью, — кризиса бессмысленности. Можно утверждать, что наиболее частым мотивом включения алкоголя в систему ценностей человека и формирования алкогольной зависи­мости является ощущение бессмысленности существова­ния. Кризис бессмысленности способен формировать ад-диктивный тип девиантного поведения, так как именно при нем отмечается стремление уйти от реальности (т. е. от от­сутствия осмысленности собственной жизни) путем искус­ственного изменения своего психического состояния. Про­блема поиска смысла жизни включает рассуждения о существовании «космического» и индивидуального смыс­ла жизни. Под первым подразумевается некий замысел, су­ществующий вне и выше личности и обязательно предпола­гающий какое-либо магическое или духовное упорядочение Вселенной. Некоторые психотерапевтические методики (например, программа «12 шагов») делают упор именно на этом аспекте терапии.

Принципом экзистенциальной психотерапии является утверждение о том, что жизненные смыслы лежат не вне, а внутри человека, что только сама личность способна тво­рить смыслы, т. е. являться смыслопорождающим субъек­том. Основой же осмысленности жизни, наряду с интеллек­туальным, нравственным, телесным и материальным совершенствованием, является понятие «вовлеченности в жизнь». Под «вовлеченностью» понимается включенность человека в любую практическую деятельность, реальная ак­тивность в преобразовании мира, близкого окружения и са­мого себя.

Известный еще философам древности «гедонистический парадокс»: «чем сильнее мы стремимся к удовольствию, тем больше оно от нас ускользает» может разрешаться двояко.

Во-первых, так, как предлагает В. Франкл (1990): «удоволь­ствие является побочным продуктом смысла и поэтому ис­кание следует посвятить не поиску удовольствий, а поиску смысла». Во-вторых, по предложению И. Ялома, «смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощу­щение осмысленности и удовлетворенности является побоч­ным продуктом вовлеченности» (1999).

Стремление пациента с формирующейся алкогольной за­висимостью, как и наркомана с психологической зависимо­стью, получить удовольствие, испытать эйфорию, «кайф», можно рассматривать как стремление избежать кризиса бес­смысленности существования и подобным искусственным путем получить (а не создать) смысл. Основой психотера­певтической работы с формирующейся алкогольной зависи­мостью должен стать принцип вовлеченности.

Не менее важны в экзистенциальной психотерапии фор­мирующейся алкогольной зависимости групповые психоте­рапевтические стратегии, направленные на формирование ответственности. Они включают принятие пяти следующих убеждений-осознаний (И. Ялом, 1999).

1. Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

2. Осознание того, что, в конечном счете, не избежать ка­кой-то части жизненных страданий и смерти.

3. Осознание того, что, какова бы ни была степень нашей близости с другими людьми, все равно мы должны «справляться с жизнью» в одиночку.

4. Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которой я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиаль­ности.

5. Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.

Проблема ответственности сопряжена с проблемой локу-са контроля. Известно, что при формирующейся алкоголь­ной зависимости преобладает экстернальный (внешний) ло-кус контроля. Такие люди склонны верить в существование внешнего контроля их поведения, убеждены, что во многих обстоятельствах их жизни и в том, как они на них реагирова­ли, всецело повинны другие люди, везение или случай. Чем выше уровень субъективного контроля, тем более ответст­вен индивид за себя и за события, происходящие с ним. Осо­бо ярко внешний локус контроля пациента с формирующей­ся алкогольной зависимостью обнаруживается в процессе обращения за помощью в избавлении от пристрастия. Он склонен искать способы терапии, ответственность за резуль­тативность которых лежит на враче (либо психологе), и час­то не согласен принять на себя часть ответственности за из­лечение.

Исходя из опыта авторов настоящей книги, экзистенци­альная психотерапия является адекватным методом коррек­ции девиантных форм поведения у подростков с достаточно высоким уровнем интеллектуального развития и с хотя бы минимальной способностью к рефлексии.

Семейная психотерапия формирующейся алкогольной зависимости строится на базе убежденности в том, что формирование алкоголизма является семейной проблемой. Она направлена на формирование у членов семей правиль­ного отношения к проблеме подростка, ослабление у них невротической симптоматики, изменение дисфункцио­нальной системы внутрисемейного взаимодействия. Важ­ной задачей семейной психотерапии при формирующейся алкогольной зависимости является анализ и разрушение патологических и манипулятивных взаимоотношений под­ростков с их ближайшими родственниками — «семейных аддиктивных паттернов поведения», приводящих к воз­никновению феномена «созависимости» (В. А. Москаленко, 2000).

Семейная психотерапия подразумевает:

1) психотерапию всей семьи;

2) становление в ней оптимальных взаимодействий;

3) формирование саногенных паттернов поведения, ком­муникативной компетентности и толерантности (В. Д. Менделевич, 2001).

В психотерапевтической работе при формирующейся алкогольной зависимости можно выделить следующие осо­бенности.

• Недопустимость авторитарной позиции специалиста,

оказывающего помощь, поскольку подросток может негативно отнестись к лечению, если психотерапевт будет выступать в роли судьи или моралиста, воспри­нимая лечебный процесс как «наказание».

• Постепенность реабилитационных мероприятий. Отказ

от употребления алкоголя — только начало длинного и трудного пути. Человек не может изменить привыч­ный образ жизни сразу. Алкоголь занимал важное ме­сто в жизни пациента. Необходимо время и терпение, чтобы образовавшаяся пустота заполнилась чем-то другим.

Недирективные методы суггестивной психотерапии алкогольной зависимости и других форм аддиктивного по­ведения в последние десятилетия приобретают все большую популярность во всем мире.

Их ядром, по мнению Чарльза Цитренбаума, Марка Кин­га, Уильяма Коэна (Citrenbaum et. al., 1985), является техни­ка, называемая.рефреймингом (refraining, в буквальном пе­реводе с английского языка — «вставка картины в новую рамку»). Цель рефрейминга заключается в «попытке дого­вориться с тайной частью подсознания, которая отвечает за девиантный стиль поведения, о возможности прекращения этого нежелательного поведения». В основе рефрейминга лежит различие между поведением и намерением.

Первый этап рефрейминга — определение навязчивого стремления, от которого пациент хочет избавиться.

Далее психотерапевт вступает в «общение» с той «ча­стью» психики пациента, которая ответственна за возникно­вение навязчивого стремления.

В состоянии гипнотического транса пациенту дается сле­дующее внушение:

«Войдите внутрь вашей собственной психики, куда бы вам ни пришлось войти, и осознайте ту часть своей психики, которая в прошлом была ответственна за проблему... Это может быть знакомое переживание, а может быть и совершенно необычное. Возможно, вы увидите что-то в своем воображении. Например, цвет или предмет, или чье-то лицо. Ваше переживание этой внутренней части может быть слуховым.

Например, вы услышите голос, даже свой собственный или чей-то еще, или просто какой-нибудь звук. Ваше пережива­ние может быть и каким-то ощущением».

Для психотерапевта важно создать обратную связь с па­циентом во время сеанса. Для этой цели часто используют идеомоторную реакцию пациента (Citrenbaum et. al., 1985). Например, можно установить бессознательные сиг­налы «да» и «нет», предложив, чтобы один из пальцев па­циента самопроизвольно и медленно понимался в знак со­гласия, а другой палец поднимался (или опускался) в знак отрицания.

Опытный психотерапевт всегда учитывает «побочные выгоды», доставляемые аддиктивным поведением. Напри­мер, употребление алкоголя может способствовать иллюзор­ному снятию нервно-психического напряжения, способство­вать в качестве «коммуникативного допинга» вхождению в группу, отвлечению от скуки и т. п. Немалый «вклад» в формирование алкогольной зависимости у молодежи по механизму «отождествления с кумирами» вносят видео­фильмы и другие компоненты «массовой культуры».

Важно также определить, не носит ли аддиктивное пове­дение пассивно-оборонительный характер — в виде реакции протеста в ответ на давление родителей и других представи­телей старшего поколения. Для некоторых подростков «вы­года» вредной привычки состоит в пассивном выражении агрессии против «гонителей», по отношению к которым они в иных случаях чувствуют себя бессильными.

Поэтому важно не столько «подавить любой ценой» аддиктивное поведение, сколько помочь пациенту выработать новые формы поведения, которые могут оказывать ему ту же помощь, какую в прошлом он получал, например, от алкоголя.

Формула внушения может быть следующей: «Обратитесь теперь к творческим ресурсам вашей психики и разре­шите им создать для вас другие формы поведения, которые могут заместить употребление алкоголя. Они будут прино­сить вам те же приятные чувства (снятие напряжения, свободу общения и т. п.), которые вы испытывали, принимая алкоголь, но будут безопасными для здоровья».

Многие пациенты, особенно подростки, с трудом пред­ставляют и реализуют новые формы поведения. В таких слу­чаях Citrenbaum et al. (1985) рекомендуют использовать следующие психотерапевтические стратегии.

• Предложить на рассмотрение пациента множествен­ный выбор возможных альтернатив. Важно наблюдать невербальные сигналы или реакции пациента (измене­ние выражения лица, частоты дыхания и пульса, идео-моторные акты) для выбора подходящих альтернатив.

• Дать пациенту указание на сознательном и бессозна­тельном уровнях работать над созданием альтерна­тивных форм поведения в промежутках между психо­терапевтическими сеансами.

• Предложить пациенту представить себя в образе дру­гого человека, кого он любит или кем восхищается. Тогда пациент сможет создавать альтернативные фор­мы поведения, которые использует или использовал бы для получения требуемого результата (снятия на­пряжения, вступления в общение и т. п.) человек, с ко­торым он себя отождествляет.

• Посоветовать пациенту наблюдать, какие формы по­ведения в проблемных ситуациях используют извест­ные ему люди, не страдающие алкогольной зависимо­стью.

Следующий этап рефрейминга — проведение «экологи­ческой проверки» с целью определить, приемлемы ли для всех частей психики пациента новые формы поведения. Суг­гестивная формула, предлагаемая Ч. Цитренбаумом с соавт. (1983, 1985), звучит примерно так: «Войдите опять в вашу психику и убедитесь, что часть, ответственная за проблему, и другие части вашей психики видят, слышат и ощущают, что новые формы поведения подходящие. Если от какой-то части психики вы получаете отрицательную реакцию или переживаете чувство несогласованности, тогда вам может понадобиться вернуться назад и позволить вашим творче­ским силам создать еще одну или несколько новых форм по­ведения. Или же вам придется вернуться назад еще дальше, чтобы определить и учесть некоторые выгоды, которые вы не учли прежде».

Завершающий этап рефрейминга — «подстройка к буду­щему» — состоит в том, что пациента просят представить се­бе применение вновь созданных форм поведения в соответ­ствующих ситуациях в будущем. «Подстройка к будущему» преследует две цели:

1) дальнейшую и более полную проверку вновь создан­ных форм поведения;

2) мысленную репетицию применения новых альтерна­тив, которая упростит их использование на практике.

Медико-биологическая концепция исходит из представ­ления о том, что основой поведенческих девиаций в виде алкогольной и наркотической зависимости являются нару­шения психофизиологического функционирования (дея­тельности определенных отделов головного мозга) и, следо­вательно, приоритетным является психофармакотерапия или иные биологические и химические способы воздействия на деятельность мозга. С точки зрения Н. Н. Иванца (2000), разделяющего позицию о биологической детерминации ал­когольной и наркотической зависимостей, тактика их лече­ния должна строиться с учетом патогенетических механиз­мов формирования зависимости от психоактивных веществ. Психофармакотерапевтическому купированию должны подвергаться пациенты не только на этапе формирования терапевтической ремиссии, но и на этапе интоксикации, ост­рой абстиненции и постабстинентных расстройств. В перио­де, когда не отмечается признаков интоксикации и абсти­ненции, но возможно появление псевдоабстинентных состояний, способных спровоцировать рецидив девиантного поведения, предлагается использовать такие группы психо­тропных веществ, как антидепрессанты, нейролептики, ан-тиконвульсанты и транквилизаторы. Считается, что осно­вой психофармакотерапии должны быть антидепрессанты, применяемые в зависимости от доминирования той или иной формы депрессивной симптоматики: амитриптилин (в дозе до 200 мг в сутки); мелипрамин (до 100 мг в сутки); ле-ривон (до 90 мг в сутки); людиомил (до 150 мг в сутки), ко-аксил (до 40 мг в сутки). Наряду с антидепрессантами, хоро­ший эффект отмечается при использовании нейролептиков (эглонила в дозе до 400 мг в сутки и карбидина в дозе до 100 мг в сутки), антиконвульсантов (финлепсина в дозе до 600 мг в сутки и конвулекса в дозе до 600 мг в сутки), а так­же транквилизаторов (грандаксина в дозе до 150 мг в сутки и мебикара в дозе до 900 мг в сутки).