Психотерапевтические методы коррекции девиантного поведения

Психотерапия — система лечебного воздействия на пси­хику, а через психику — на поведение больного. Психоте­рапия позволяет перестраивать личность, способствует пси­хологической и социальной переориентации пациента. Клиническая психотерапия осуществляется в разных фор­мах в зависимости от конкретных условий ее проведения, задач, возраста пациента (ребенок, подросток, взрослый).

Особенности клинической беседы (интервью) в подро­стковом возрасте.

Великий режиссер К. С. Станиславский сказал: «Театр начинается с вешалки». Точно так же — с вестибюля, гарде­роба, приемной психотерапевта — начинают формироваться представления пациента об учреждении, в котором ему предстоит поведать свои душевные тайны «посторонним» людям (а это нелегко!).

Представление психотерапевта о пациенте тоже начинает складываться из мелочей. Ранний (за полчаса и более) при­ход на прием свидетельствует о его озабоченности пробле­мой и вместе с тем о достаточно высоком уровне мотивации к работе. Систематическое опоздание считается в классиче­ском психоанализе одним из проявлений сопротивления проводимому лечению. Однако нельзя забывать, что чувство времени зависит от личностных и культуральных особенно­стей пациента.

Поздоровавшись с пациентом, следует спросить его имя, отчество (у взрослого) и представиться ему. Важно запоми­нать (и не путать!) имена пациентов. «Помните, что имя че­ловека — это самый сладостный и самый важный для него звук в любом языке» (Д. Карнеги, 1990). Отметьте для себя,

как пациент входит, на каком расстоянии от вас садится (это его личная дистанция по отношению к вам, которая может укорачиваться и удлиняться в ходе беседы). В процессе пси­хотерапии важное значение имеет «подстройка» к тону, громкости и, конечно, темпу речи (отражающему скорость протекания ассоциативных процессов) пациента.

Целесообразно выделить специфические особенности ре­чи (жаргонизмы, профессиональные обороты, неологизмы) и уяснить для себя их значение. Например, если подросток заявит: «Вчера завалили мы на флэт (в квартиру) и колес на­глотались», ясно, что речь идет отнюдь не о велосипедных колесах, а, скорее всего, о таблетках психотропного препара­та. В процессе беседы можно «возвращать» пациенту отдель­ные особенные слова и фразы (Kaplan, Sadock, 1991) — этим подкрепляется восприятие пациентом психотерапевта как внимательного и понимающего слушателя. Но перегружать свою речь «арготизмами», особенно в беседе с асоциальными подростками, не стоит: принадлежа к иной субкультуре, пси­хотерапевт вряд ли постигнет все тонкости постоянно ме­няющегося «блатного» сленга, а разговор на ломаном либо устаревшем сленге настораживает подобных лиц.

Однозначно не следует копировать патологические осо­бенности речи подростков (заикание, дефекты звукопроиз-ношения), навязчивые движения: многие из этих людей имеют психотравмирующий опыт передразнивания их окру­жающими и именно в этом ключе воспринимают подобную «подстройку».

Работа психотерапевта требует умения задавать вопросы. Условно можно выделить закрытые, открытые, косвенные, невербальные и смешанные вопросы (Р. Смид, 1999).

Закрытые вопросы применяются для получения кон­кретных сведений и обычно предполагают ответы типа «да — нет» или ответы в очень краткой форме.

Открытые вопросы как бы приглашают пациента к взаи­модействию. Их разновидностью являются косвенные во­просы, которые задаются утвердительным предложением: «Расскажи об этом подробнее» и т. п.

Психотерапевтическая беседа обычно начинается с от­крытого вопроса, например: «Что привело вас (тебя) сюда?»

и т. п. Таким образом мы избегаем преждевременного уста­новления рамок беседы.

Важно представлять себе, что в случаях недобровольного обращения (под давлением родителей и других членов се­мьи, администрации, в ситуации судебной психолого-психи­атрической экспертизы и т. п.) мы можем столкнуться с не­гативным отношением к беседе, особенно у подростков (А. Е. Личко, 1983).

Беспроигрышных способов установления контакта в этих случаях не существует. Часто помогает такой прием: в ответ на реплику подростка «У вас и так все обо мне напи­сано» можно ответить: «Да, кое-что мне сообщили, но хоте­лось бы услышать об этом непосредственно от тебя» (или «от вас», так как некоторые старшие подростки предпочита­ют такой стиль обращения, подчеркивающий их «взрос­лость»). В отличие от следователя, для психотерапевта важ­ны не столько протокольные подробности, сколько характерная для пациента манера рассказывать. Даже заве­домая ложь пациента может быть полезна для выявления его личностных особенностей.

Нецелесообразно уличать подростка во лжи, противоре­чиях, непоследовательности, пытаться «с ходу» изменить его убеждения, какими бы странными они нам ни казались.

Продолжительность первой (диагностической) беседы составляет в среднем 40-50 минут (Kaplan, Sadock, 1991).

Для психотерапевта важно четко структурировать свое рабочее время. Ведь затянувшаяся до 3-4 часов клиниче­ская беседа с одним словоохотливым пациентом приведет к срыву всего графика работы и бесцельному ожиданию ос­тальных пациентов, которые могут уйти с чувством обиды и разочарования.

Поэтому за 5-10 минут до окончания консультации мож­но сказать пациенту: «К сожалению, время нашей сегодняш­ней беседы подходит к концу. Но, может быть, у вас оста­лись ко мне вопросы?» или: «Проблема, затронутая в ходе нашей беседы, очень сложна. Для того чтобы полностью в ней разобраться, нам потребуется еще одна или несколько встреч». После этого можно договориться о времени и месте следующей консультации или сеанса.

Однако в ходе беседы недопустим и педантизм, при кото­ром соблюдение расписания становится самоцелью. При не­стандартных ситуациях (особенно при кризисных состояни­ях с наличием суицидальных намерений и т. п.) особенно важно дать пациенту закончить свой рассказ, проявить заин­тересованность к его проблеме и наметить хотя бы началь­ные пути выхода из кризиса.

Глубина «проникновения в прошлое» зависит от того, сколько времени имеется в распоряжении психотерапев­та, сколько планируется встреч. Если запрос пациента предполагает долговременную работу, то, как правило, необходим детальный анализ прошлого; при разовых кон­сультациях и кратковременной психотерапии большее внимание обычно уделяется ситуации «здесь и теперь» Последнее, впрочем, зависит от теоретической ориента­ции психотерапевта.

Первая беседа с пациентом обычно позволяет составить лишь предварительное заключение о его проблемах — «тера­певтическую гипотезу». В ходе второй и последующих бесед происходит получение дополнительной информации о па­циенте и тем самым уточнение «гипотезы». «Гипотеза» не должна «зашоривать» мышление психотерапевта. На любом этапе психотерапии нужно иметь мужество отказаться от нее, если она противоречит реальности, в противном случае мы работаем не с пациентом, а с «проекцией» на него наших собственных проблем.

В начале второй беседы полезно узнать, что он (она) ду­мает о первой встрече, о его (ее) реакции на эту встречу. Можно также сказать: «Часто после того, как человек уходит от врача (психолога), он припоминает еще целый ряд про­блем, которые ему хотелось бы обсудить. Есть ли у вас по­добные проблемы?» Разговаривая с родственниками паци­ента, надо руководствоваться тремя важными правилами (Kaplan, Sadock, 1991):

• психотерапевт должен лично увидеться с клиентом («заочная» психотерапия недопустима);

• психотерапевт в ходе работы с пациентом должен об­щаться с членами его семьи, лишь получив на то со­гласие пациента;

• психотерапевт обязан соблюдать конфиденциаль­ность беседы, не обманывать пациента ни прямо, ни косвенно.

Единственным исключением из третьего правила могут быть случаи, когда в опасности находится жизнь па­циента или кого-либо еще.

К общим правилам психотерапии подростков можно от­нести следующие.

• Помните, что уровень нормального физического и психического развития в подростковом возрасте очень вариабелен.

• Имейте в виду, что уровень развития познавательной сферы подростков часто недостаточен для использо­вания интроспективных подходов, применяемых у взрослых.

• Установить контакт с подростком нелегко, но это жиз­ненно необходимо для создания «терапевтического альянса». Определите, чем интересуется подросток, общайтесь с ним через призму его интересов.

• Не морализируйте, не осуждайте.

• Помните, что основная задача подросткового периода заключается в том, чтобы постепенно стать независи­мым, отделиться от родительской семьи и определить свой собственный жизненный путь. Общение со свер­стниками — важнейший источник эмоциональной поддержки подростка в этом переходном периоде.

• Первая реакция подростка часто определяется тем, что он рассматривает психотерапевта как «представи­теля старшего поколения» и, соответственно, «перено­сит» на него проблемы и конфликты, возникшие во взаимоотношениях с собственными родителями. Сохраняйте нейтральность, старайтесь не подвергать критике ни родителей, ни сверстников подростка. Постарайтесь, чтобы подросток воспринимал вас то как хорошего родителя, то как «своего парня», но это не должно достигаться за счет критики реальных ро­дителей и реальных сверстников подростка.

В своем терапевтическом подходе к подросткам, их родителям и сверстникам вы должны учитывать

разнообразие их характеров, быть гибким, проница­тельным и творческим.

• Избегайте шаблонности в лечении психических рас­стройств у подростков.

Метод психотерапии является специфическим, так как эффект при его применении достигается не физическими или химическими свойствами лечебного фактора, а с помо­щью информации, которую он в себе несет.

С целью коррекции девиантных форм поведения чаще других применяют такие методы психотерапии, как убежде­ние (рациональная, когнитивная психотерапия), внушение (включая опосредованные формы суггестии), самовнушение и семейную психотерапию. В последние десятилетия в стра­нах СНГ все шире применяются психодинамически-ориен-тированные, экзистенциально-гуманистические и когнитив­но-поведенческие методы, а также их сочетания (в форме так называемой интегративной психотерапии).