Методы обследования проктологических больных

ЛЕКЦИЯ

ТЕМА «Хирургические заболевания прямой кишки и заднего прохода»

Студент должен получить представление о (об):

· принципах организации колопроктологической службы в РФ

· диагностических методах обследования прямой кишки и толстого кишечника;

· основных видах хирургической патологии прямой кишки, заднего прохода, их основных клинических симптомах и принципах лечения;

· возможных осложнениях и их профилактике;

· правилах подготовки проктологических больных к операции и особенностях послеоперационного ухода.

Колопроктологи я – раздел клинической медицины, изучающий болезни прямой кишки и хирургические заболевания других отделов толстого кишечника.

В 1988 г. проктология внесена в перечень новых медицинских специальностей (приказ МЗ СССР № 60), а с 1997 г. она была утверждена как специальность «колопроктология».

В настоящее время Всероссийским научно-методическим центром является Государственный научный Центр колопроктологии (ГНЦК) МЗ РФ. В числе его задач такие, как руководство проктологической службой, изучение распространенности проктологических заболеваний среди населения, разработка и внедрение рекомендаций по вопросам диагностики и лечения больных с данной патологией, изучение состояния медицинского обслуживания и потребности населения в проктологической помощи, оказание консультативной и организационно-методической помощи ЛПУ страны в области проктологии и др.

Проктологическую помощь больным оказывают фельдшера здравпунктов, ФАП (доврачебная помощь), хирурги поликлиник и общехирургических стационаров (квалифицированная помощь), колопроктологи поликлиник и стационаров (специализированная помощь).

Наиболее часто в совете фельдшера и в оказании доврачебной помощи нуждаются больные с хирургической патологией прямой кишки: геморроем, парапроктитом, анальными трещинами, выпадением и травмами прямой кишки. Кроме того, в силу своих профессиональных обязанностей, фельдшер должен решать вопросы по их реабилитации и диспансеризации.

Анатомия и физиология прямой кишки

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, следующий за тонкой кишкой и заканчивающийся наружным отверстием анального канала. Общая длина 1,75-2 м. В ней выделяют два отдела – ободочная кишка (слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящий отдел, сигмовидная кишка) и прямая кишка.

Длина прямой кишки в среднем 15-16 см. В ней различают три отдела:

· надампулярный (4-5 см), покрыт брюшиной, имеет небольшую, треугольной формы брыжейку;

· ампулярный отдел (8-10 см). Большая его часть располагается внебрюшинно. Суживается в нижней части, образуя анальную воронку, и переходит в анальный канал.

· промежностный отдел – анальный канал, длиной 2,5 – 4 см. В нем расположен запирательный аппарат прямой кишки в виде внутреннего и наружного сфинктера. Сокращение наружного сфинктера контролируется сознанием человека

Прямая кишка граничит со следующими органами: спереди у мужчин – предстательная железа, семявыносящие протоки, часть семенных пузырьков и мочевой пузырь, у женщин – влагалище и матка.

Основная физиологическая функция прямой кишки заключается в скоплении и эвакуации кишечного содержимого. Пища, от момента приема ее, до выбрасывания в виде каловых масс, пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. Акт дефекации бывает одномоментный и двухмоментный.

Методы обследования проктологических больных

Обследование больных с патологией прямой кишки включает в себя опрос, осмотр промежности и области ануса и использование специальных методов обследования. К специальным методам относят: пальцевое исследование прямой кишки, осмотр с помощью ректального зеркала, аноскопия, ректороманоскопия, фистулография, биопсия, копрологические исследования.

Опрос.

При сборе анамнеза необходимо уточнить у больного:

1. Характер боли, если она имеется.

2. Характер дефекации: регулярность стула до заболевания, учащение или задержка при развитии заболевания.

3. Констистенция стула – оформленный, кашицеобразный, жидкий, «овечий». Цвет каловых масс – черный (мелена), обесцвеченный, желтый.

4. Есть ли патологические примеси в стуле в виде слизи, гноя, крови (алой, темной, смешанной с каловыми массами). Если присутствует кровь, нужно выяснить характер ее выделения (струей, каплями или сгустками).

Осмотр можно проводить в разных положениях больного: на спине на гинекологическом кресле, на боку с приведенными к животу ногами и в коленно-локтевом положении. Геморроидальные узлы лучше всего видны при натуживании больного в положении на корточках. При осмотре можно увидеть состояние кожи вокруг ануса и в промежности (наличие признаков воспаления), наружные геморроидальные узлы, отверстия параректальных свищей, выпадение прямой кишки, следы травмы.

Пальцевое исследование – обязательный метод обследования прямой кишки. Проводится указательным пальцем правой руки, в резиновой перчатке, смазанной вазелином. Таким образом можно определить опухоли, геморроидальные узлы, участки уплотнения в прямой кишке, состояние околопрямокишечной зоны на глубине 10-13 см.

Более детальный осмотр слизистой прямой кишки производится с помощью ректального зеркала (аноскопия) после очистительной клизмы

Осмотр проводится в коленно-локтевом положении больного. Ректальное зеркало, обильно смазанное вазелином, вводится на глубину 10 см., а затем, осторожно разводя его бранши, зеркало извлекают и осматривают стенки ампулы и анального отверстия. Осмотр ректальным зеркалом не проводят при острых воспалительных изменениях в области заднего прохода, при выраженном болевом синдроме.

Ректороманоскопия – метод эндоскопического обследования, который позволяет уточнить данные пальцевого исследования, выявить патологические образования в прямой кишке и нижних отделах сигмовидной кишки на протяжении 25-30 см.

Подготовка к исследованию начинается за 2 дня: больному назначается бесшлаковая диета, слабительные. Отменяется прием пищи вечером накануне и утром в день исследования. На ночь делается очистительная клизма, которая повторяется дважды в день исследования с интервалом в 2 часа.

При сложных свищах прямой кишки используют фистулографию - рентгенографическое исследование свищевого хода, заполненного контрастным веществом.

Хирургические заболевания прямой кишки

неопухолевого происхождения

Геморрой – варикозное расширение венозных сплетений в области нижнего отдела прямой кишки и заднего прохода. Это одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки, причем мужчины болеют в два раза чаще.

Этиология

· Врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой в венах прямой кишки.

· Механические факторы (запоры, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременность и пр.), т.е. факторы, повышающие внутрибрюшное давление и создающие застой крови в венах малого таза.

· Экзо- и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей, крепким чаем или кофе и др.)

· Инфекция (флебит геморроидальных узлов, колит, криптогенная инфекция).

Классификация

1. По течению: острый и хронический геморрой.

2. По локализации узлов: наружный или подкожный, внутренний или подслизистый. Наружные имеют вид отдельных выпячиваний, размером с вишню и занимающих либо часть, либо всю окружность заднего прохода. Внутренние геморроидальные узлы выглядят как отдельные опухоли мягкоэластической консистенции розового цвета.

3. Неосложненный и осложненный (воспаление, кровотечение, сдавление и тромбоз с возможным некрозом и гнойным расплавлением узлов, выпадение внутренних узлов)

У многих людей, с возрастом, может происходить увеличение геморроидальных узлов. В случаях, когда умеренное увеличение узлов определяется только при осмотре, а жалобы отсутствуют – говорят о бессимптомном геморрое, «геморрое без геморроя» и заболеванием не считают.

Клиническое течение. Геморрою часто сопутствует хронический запор. У значительного числа больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора обычно начинаются первыми.

Геморрой часто начинается с периода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Этот период длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем при дефекации появляются кровотечения различной интенсивности – от следов крови на каловых массах (в виде полосок крови на твердых испражнениях и на туалетной бумаге) до массивных кровотечений. При наружных узлах кровотечения очень редки, но при внутреннем геморрое являются основным симптомом. Помимо кровотечения частой жалобой является чувство инородного тела в прямой кишке, появление наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов.

В течении заболевания выделяют две стадии: острую (обострение) и хроническую.

Острый геморрой (воспаление геморроидальных узлов, ущемленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов).

Можно выделить три степени тяжести острого геморроя:

1. При 1 степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции. Отмечается их болезненность при пальпации. Кожа вокруг анального отверстия слегка гиперемирована. Основными жалобами являются боль, чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.

2. При 2 степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.

3. При 3 степени вся окружность заднего прохода занята воспалительной опухолью. Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые геморроидальные узлы с фибринными пленками. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов. В этом случае слизистая оболочка, покрывающая узлы, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях воспаление переходит на околопрямокишечную клетчатку и развивается парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).

Хронический геморрой. Основными проявлениями являются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет крови, как правило, алый, в виде «брызг» при натуживании или нескольких капель в конце дефекации. Возможно выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации. Кровотечения, обычно, являются первыми признаками этого заболевания. Через 5-8 лет появляется выпадение геморроидальных узлов - сначала при дефекации, затем при кашле и чиханиии, натуживании, и без всякого напряжения. В первое время больному удается легко их вправлять только волевым сокращением, со временем узлы приходится вправлять рукой.

В хронической стадии больные сохраняют трудоспособность, применение простых мер позволяет периодически полностью забыть о заболевании. В острой стадии нередко требуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает, и заболевание вновь переходит в хроническую стадию.

Лечение может быть местным и общим, консервативным и оперативным. Геморрой, протекающий без болей и осложнений, можно лечить консервативно. Нужно только регулировать отправления кишечника и осуществлять гигиенический режим.

При лечении в ранние сроки от момента заболевания - выздоровление

наступает значительно быстрее и может быть проведено амбулаторно, без

госпитализации в стационар.

Местное лечение при осложненном геморрое направлено на:

§ уменьшение болевого синдрома (ненаркотические анальгетики, свечи);

§ разрешение явлений тромбоза (венобене, гельпан, гепатромбин и др.);

§ уменьшение воспалительного процесса (проктоседил, ультрапрокт, пастеризан – форте и др. Можно использовать и старый рецепт – свинцовые примочки).

§ остановку кровотечения путем назначения кровоостанавливающих препаратов – берипласт ХС, феракрил.

§ При выпадении и ущемлении внутренних геморроидальных узлов, до развития воспаления и тромбоза, показано осторожное их вправление после предварительной подготовки больного.

Общее лечение:

· регуляция частоты дефекации (1-2 раза в день).

· нормализация консистенции каловых масс (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или, наоборот, жидкими, лучше в виде «мягкой колбаски»). Это достигается индивидуальным подбором диеты, содержащей продукты послабляющего действия, в том числе овощи и фрукты. При запорах назначают гидрофильные коллоиды, которые удерживают воду и размягчают кишечное содержимое: отруби, ламинарид, льняное семя и др. При учащенном стуле можно рекомендовать гастролит, регидрон.

· лечение хронической венозной недостаточности (венорутон, троксевазин, гливенол, детралекс и др.)

Гигиенический режим. Использование восходящего душа или обмывание заднего прохода после дефекации

Оперативное лечение заключается или в перевязке геморроидальных узлов или в их удалении.

Предоперационная подготовка больных к неотложной геморроидэктомии заключается в определении группы и резус-фактора крови, проведения анализов крови и мочи, снятия электрокардиограммы. По показаниям больных осматривают терапевт, гинеколог и другие специалисты. Перед операцией кожу вокруг заднего прохода выбривают, область заднего прохода и всей промежности моют слабым раствором перманганата калия. Очистительные клизмы перед ургентными операциями не ставят из-за возможности усиления болей, выпадения узлов при дефекации и, самое главное, опасности травмирования тромбированных геморроидальных узлов и возникновения кровотечения из них. По этим причинам не производят пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки.

Подготовку к отсроченной геморроидэктомии проводят иначе. У ряда больных со средней степенью тяжести острого геморроя и у всех с тяжелой степенью в предоперационном периоде проводят консервативную терапию. При поступлении больного в стационар назначают строгий постельный режим. В первые дни дефекация проводится только после встречной клизмы. За сутки перед операцией больные получают бесшлаковую диету. Накануне вечером и утром в день операции больным ставят по две объемных очистительных клизм по 1 л воды каждая. Утром перед операцией больным проводят пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Наркоз и сакральная анестезия являются наиболее удобными методами обезболивания, но для удаления одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлов вполне приемлема местная инфильтрационная анестезия.

Послеоперационный период

Всем больным после операции на область промежности на повязку накладывают пузырь со льдом на 2 ч. В 1-е сутки после операции назначают обезболивающие препараты. Средств, закрепляющих стул, не применяют. У всех больных первую перевязку производят на следующий день после операции. После операции, выполненной с ушиванием ран наглухо, во время первой перевязки ушитые раны обрабатывают 1% спиртовым раствором йода и накладывают полуспиртовую повязку на область заднего прохода. Со 2-го дня больных переводят на палатный режим. На 3-й день вечером дают выпить 30 мл вазелинового масла и на следующее утро ставят очистительную клизму. После стула и водного туалета анальной области вводят свечу с обезболивающими препаратами и накладывают Т-образную полуспиртовую повязку. Такие перевязки производят до выписки больного из стационара.

В первые 2 дня после операции больные получают бульон, каши, картофельное пюре, мясной фарш, сырые яйца, несладкий чай. С 3-его дня диету расширяют, разрешают есть отварное мясо, рыбу, овощи, а на 6-7 день свежие овощи и фрукты. Запрещают прием острых и раздражающих блюд.

В последние годы все шире используются малоинвазивные (малотравматичные) способы лечения геморроя, применяемые в основном не в стационаре, а в амбулаторных условиях: инъекции склерозирующих веществ в геморроидальные узлы, их фотокоагуляция, криодеструкция, лигирование с помощью латексных шайб.