Симпатического отдела Парасимпатического отдела Обоих отделов ВНС

↑ реактивности ↑ реактивности ↑ реактивности

↓ реактивности ↓реактивности ↓ реактивности

Наиболее часто встречается дисфункция с преимущественным нарушением реактивности парасимпатического отдела ВНС.

Клиника.

Под флагом НЦД нередко скрывается серьезная органическая патология сердца. Клиника НЦД очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Одни больные предъявляют только одну жалобу, другие – массу самых разнообразных жалоб, нередко имеющих эмоциональную окраску.

Жалобы: наиболее частая – боли в области сердца,которые носят характер кардиалгии. Чаще боли колющие, кратковременные (несколько секунд), локализуются в области верхушки сердца, или ноющие, длительные (несколько часов), с локализацией в прекардиальной области, возможно сочетание болей. Проходят самостоятельно или от седативных средств (корвалол, валериана). При сильных болях может быть чувство страха, нехватки воздуха, потливость. Реже, чем у взрослых, бывают дыхательные расстройства в виде частого поверхностного дыхания, чувства затрудненного вдоха. Часты жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, нередко потерю сознания, чаще при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное.

У некоторых пациентов периодически отмечается повышение артериального давления не более 150 и 90 мм рт.ст. или понижение ниже 100 и 60 мм рт.ст., что сопровождается головной болью, головокружением, слабостью, мельканием «мушек» перед глазами.

Редко: похолодание конечностей, снижение физической работоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, изжога, отрыжка воздухом).

Объективное обследование: при осмотре кожных покровов выявляются пятна гиперемии неправильной формы в области лица, шеи, груди (чаще у девушек), мраморный вид кожи на конечностях, потливость ладоней, подмышечных впадин; конечности на ощупь холодные, влажные. Размеры сердца не изменены, иногда – усиленный верхушечный толчок. Тоны сердца не изменены, может быть увеличение громкости тонов, расщепление, систолический шум. Более грубый систолический шум может быть вследствие пролапса митрального клапана.

В течение дня отмечается лабильность пульса и АД. Лабильность ритма сердца определяется при аускультации: на вдохе – 90-100 уд. в минуту, на выдохе – 60-70. Нарушения ритма – в виде синусовой аритмии, синусовой тахи- или брадикардии, экстрасистолии.

Течение болезни.

Различают следующие типы клинического течения НЦД:

1. Преимущественно с нарушением сердечной деятельности (кардиальный тип), в виде 2 вариантов: кардиалгического и аритмического.

2. С клиникой сосудистой дистонии по гипертензивному, гипотензивному и регионарному (ангиодистоническому) типу.

3. Смешанный – включает любые варианты первых двух типов в различных комбинациях.

Наиболее часто встречается гипертензивный (чаще у юношей) и кардиальный варианты НЦД.

По тяжести различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни. Легкое течение характеризуется наличием жалоб, симптомов вегетативной дисфункции, но трудоспособность не страдает. При среднетяжелом течении – множество жалоб, снижена толерантность к физической нагрузке и трудоспособность. Для тяжелого течения характерны множественные, стойкие проявления, осложнения, утрата трудоспособности, низкая переносимость физической нагрузки.

Осложнения.

1.Миокардиодистрофия – свидетельствует об органическом поражении миокарда. Часто развивается при наличии хронических очагов инфекции и повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Симпатикоадреналовый криз – сердцебиение, дрожь во всем теле, повышенная потливость, боли в области сердца, учащение дыхания.

3. Вагоинсулярный криз – выраженная брадикардия, понижение АД, головная боль, резкая слабость, головокружение, обморок.

4. Нарушение ритма сердца – экстрасистолия.

Диагностика.

Ø Клинический и биохимический анализ крови - без изменений, признаков воспаления миокарда нет.

Ø Рентгенологическое исследование: размеры сердца и сосудов соответствуют возрасту.

Ø ЭКГ - без изменений или неполная блокада правой ножки пучка Гиса (вариант нормы). Могут быть нарушения, свидетельствующие о развитии миокардиодистрофии, исчезающие при проведении фармакологических проб с обзиданом (при повышенной активности симпатического отдела ВНС, 40-60мг сублингвально), атропином (при повышенной активности парасимпатического отдела ВНС), калия хлоридом. Если нарушения после введения препаратов исчезают, это свидетельствует о вегетативной дисфункции. Проба с калия хлоридом проводится при сочетании НЦД с хронической инфекцией (6г КCl, запивать томатным соком), ЭКГ нормализуется.

Ø Корреляционная ритмография - выявляет характер вегетативной дисфункции.

Ø Велоэргометрия – показатели толерантности физической нагрузки низкие при тяжелом течении НЦД, что соответствует низкой и очень низкой физической работоспособности.

Ø Исследование центральной гемодинамики выявляет вдвое чаще, чем у здоровых, гипо- и гиперкинетические типы, что соответствует высокой активности соответственно парасимпатической и симпатической ВНС.

Ø ФКГ – часто физиологический III и IV тоны, функциональный систолический шум.

Ø Эхокардиография – толщина миокарда, полости сердца не изменены. Это исследование позволяет исключить пролапс митрального клапана, порок сердца.

Ø Тепловидение конечностей – диагностика периферических сосудистых расстройств.

При обследовании психологом у 80% подростков с НЦД выявляются нарушения социально-психологической адаптации. Проводятся консультации ЛОР-врача, психолога и невропатолога, окулиста по показаниям.

Критерии диагноза.

Ø Множественность и полиморфизм жалоб преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы;

Ø Астенический синдром, психоэмоциональные нарушения, нарушения социально-психологической адаптации;

Ø Признаки вегетативной дисфункции;

Ø Изменения на ЭКГ;

Ø Снижение толерантности к физической нагрузке;

Ø Выявление периферических сосудистых расстройств;

Ø Благоприятное течение без развития кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Исходы заболевания.

Первичная НЦД проходит после завершения пубертатного периода и лечении неврозов, проведении психокоррекции, устранении вредных привычек, занятиях физической культурой и т.д. Вторичная НЦД купируется при успешном лечении тех заболеваний, которые способствовали ее развитию.

Прогноз благоприятный, но при тяжелом течении – риск гипертонической болезни и ИБС в дальнейшем.

Лечение.

Определяется характером вегетативной дисфункции и этиологией.

Первичная конституционально–наследственная и пубертатно-юношеская вегетативная дисфункция не требуют специального этиотропного лечения. При наличии неврозов – седативные средства (валериана, пустырник, мелисса, пион), при тяжелом течении невроза – транквилизаторы (диазепам, лоразепам, темазепам).

При нарушении социально- психологической адаптации – психологическая коррекция у психотерапевта. Санация очагов хронической инфекции. При выявлении других заболеваний лечат эти заболевания и одновременно общеукрепляющая терапия (витамины, метаболики, адаптогены: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник).

Патогенетическая терапия: вегетотропные препараты – β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол) при повышении тонуса симпатической нервной системы, холинолитики (беллоид, белласпон, беллатаминал) при преобладании парасимпатической нервной системы. Показана физиотерапия, водные процедуры (УЗ, массаж шейно-воротниковой зоны, циркулярный душ, обливание), бальнеотерапия (углекислые, родоновые, кислородные, минеральные ванны), ЛФК, иглорефлексотерапия.

Симптоматическое лечение: при кардиалгическом синдроме – корвалол, валокордин, при отсутствии эффекта – верапамил. При миокардиодистрофии – рибоксин, препараты калия, витамины группы В, АТФ.

Курс лечения – 1-2 месяца, затем поддерживающие дозы еще несколько месяцев.

Лечение легких и среднетяжелых форм осуществляется амбулаторно, при тяжелом течении обследование и лечение в стационаре.

Неотложная помощь: при симпатико-адреналовом кризе обзидан, пропранолол 40-80 мг под язык, при вагоинсулярном кризе – атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл или платифиллин подкожно.

Профилактика.

Организация рационального физического воспитания подростков, отказ от вредных привычек, устранение нервного и физического перенапряжения, режим труда и отдыха, полноценное питание, лечение заболеваний.

Диспансерное наблюдение. Подростки с тяжелым и среднетяжелым течением НЦД составляют третью группу «Д» наблюдения: осмотр педиатра и невропатолога 2 раза в год, ЭКГ, ритмография, велоэргометрия. Через один год после исчезновения симптомов снимают с учета.

Экспертиза. Подростки с НЦД относятся к III группе здоровья. Занятия физической культурой при легком течении в основной группе, среднетяжелом – в подготовительной, при тяжелом – специальной группе. При склонности к ангиоспазмам, кризам, обморокам, при очень низкой физической работоспособности освобождаются от экзаменов, летнего трудового семестра. Противопоказаны работы с физическим и нервным перенапряжением, пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях.