Артериальные гипертензии

Артериальной гипертензией (АГ) считается повышение АД выше 139 и 89 мм рт.ст. Она может быть систолическая (при повышении систолического АД), диастолическая, а также систоло-диастолическая. Эта проблема наиболее актуальна в подростковом возрасте, так как у части больных этой группы в будущем развиваются тяжелые осложнения.

У подростков чаще встречается повышение АД в пределах «пограничной зоны», которая определяется цифрами 130 и 80 – 139 и 89 мм рт.ст. Такая форма АГ называется пограничная (ПАГ) и относится к состоянию предболезни. ПАГ объединяет различные формы от АГ периода пубертата до начальной стадии гипертонической болезни.

В отличие от ПАГ, эссенциальная гипертензия или гипертоническая болезнь (ГБ)– это отдельная клиническая форма заболевания, в основе которой лежит артериальная гипертензия, приводящая к морфологическим и функциональным изменениям органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек и др.).

Симптоматические АГ (САГ) – синдром вторичного повышения АД как следствие врожденной аномалии развития или заболевания внутренних органов.

Распространенность: частота заболевания у подростков (ПАГ + ГБ + САГ) составляет от 12 до 30%, частота выше у юношей, чем у девушек. Повышение АД у подростков чаще выявляется при активном обследовании организованных коллективов. За последние десятилетия частота АГ у подростков возросла более чем в 3 раза.

Этиология и патогенез.

Пограничная артериальная гипертензия у подростков представляет собой синдром, неоднородный по этиологии. Различают:

1. ПАГ периода пубертата (физиологическая), в которой выделяют 3 формы:

а) ПАГ быстрорастущих подростков, наблюдается при бурных темпах физического развития и полового созревания; повышение АД обусловлено высокими метаболическими потребностями организма и является компенсаторным, а также отставанием темпов роста просвета сосудов от объема сердца.

б) ПАГ гиперреакторов – обусловлена повышением реактивности симпатического отдела ВНС. На любую нагрузку (физическую, психоэмоциональную) резко повышается активность симпатического отдела ВНС, что приводит к увеличению ЧСС, минутного объема крови при неадекватном снижении периферического сопротивления сосудов.

в) ПАГ при симпатикотоническом синдроме – у таких подростков имеется симпатикотонический тип вегетативной регуляции и в ответ на любую нагрузку еще больше повышается активность симпатического отдела ВНС. Это обусловлено эндокринной перестройкой пубертатного периода.

При второй и третьей формах физиологической ПАГ наблюдается преимущественно повышение систолического и пульсового АД.

Эта ПАГ обычно исчезает после завершения пубертатного периода, реже сохраняется.

2. ПАГ как синдром нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу.

3. Патологическая ПАГ как начальная стадия гипертонической болезни. Обусловлена нейрогенными нарушениями регуляции кровообращения, тесно связанными с гормональными, почечными и другими факторами, регулирующими деятельность сердечно-сосудистой системы. При этом ПАГ носит систоло-диастолический характер.

Эссенциальная гипертензия (ЭГ) чаще возникает у подростков с патологической ПАГ, реже на фоне нормального АД. В ее развитии у подростков имеют значение внутренние и внешние факторы риска. К внутренним факторам относится наследственная предрасположенность. Эссенциальная гипертензия возникает чаще у подростков, родители которых страдают ею.

Внешние факторы риска:

Ø Неблагоприятные социальные условия, в которых воспитывается подросток;

Ø Характер питания (избыточное потребление поваренной соли);

Ø Употребление алкоголя и курение;

Ø Избыточная масса тела;

Ø Перегрузка при занятиях спортом, особенно силовыми видами;

Ø Употребление допингов с целью быстрого наращивания мышечной массы,

Ø Профессиональные вредности (физическое напряжение, неблагоприятные метеоусловия, вибрация, токсические вещества);

Ø Личностные и психологические особенности подростков (высокий уровень тревожности, низкая социально-психологическая адаптация, эмоциональная неустойчивость).

Эссенциальная гипертензия является полиэтиологическим заболеванием и даже наследственность носит полигенный характер. Наследственная предрасположенность при сочетании с внешними факторами риска приводит к развитию ЭГ.

Из внешних факторов риска значительное влияние на развитие ЭГ оказывают отрицательные эмоции. Особенности психики подростка таковы, что даже обычные по силе раздражители могут вызывать у них отрицательные эмоции. Психологическими особенностями подростков с повышенным АД являются высокий уровень тревожности, агрессивности и враждебности, то есть низкий уровень стрессоустойчивости и выраженную социально-психологическую дезадаптацию. У таких подростков есть предпосылки для закрепления очага возбуждения в коре больших полушарий и повышения возбудимости центров, регулирующих аппарат кровообращения. Это приводит к активации симпатического отдела ВНС, повышению концентрации в плазме норадреналина, вызывающего сужение сосудов и увеличение периферического сопротивления, а также увеличению высвобождения ренина в почках, стимулирующего образование ангиотензина II.

Клиника.

Клиническая картина ПАГ зависит от ее формы. При ПАГ периода пубертата подростки обычно жалоб не предъявляют. Повышение АД выявляется при профилактических осмотрах, сопутствующих заболеваниях. Для диагностики ПАГ очень важно соблюдение правил измерения АД. Подъем АД у подростков может быть обусловлен так называемой «АГ белых халатов», поэтому сначала необходимо побеседовать с подростком, расположить его к себе и измерять АД трижды за время осмотра. При этом за истинное АД следует принимать самые низкие показатели. Для выявления этого синдрома важным является кратность измерения АД (в течение месяца с интервалом в одну неделю), если в двух измерениях фиксируется повышение АД в пограничной зоне, синдром ПАГ не вызывает сомнения.

ПАГ гиперреакторов наблюдается чаще у подростков с высоким уровнем тревожности и низкой стрессоустойчивостью. Жалобы либо отсутствуют, либо носят невротический характер. У них отмечается тахикардия, возникающая при действии факторов внешней среды, вызывающих невротическую реакцию.

Для ПАГ при симпатикотоническом синдроме характерны жалобы невротического характера, тахикардия и ПАГ носят более стойкий характер.

При патологической ПАГ отмечаются жалобы на головные боли, головокружение, кардиалгии, реже на невротические расстройства (раздражительность, неустойчивость настроения, плохой сон), нарушения зрения (мелькание мушек, туман), ощущение учащенного сердцебиения. У таких подростков снижена умственная и физическая работоспособность, низкая успеваемость. Повышение давления носит систоло-диастолический характер.

Симптомы гипертонической болезни I и II стадии почти такие же, как при патологической ПАГ, но частота и тяжесть проявлений увеличивается, особенно невротические расстройства, нарушения зрения, носовые кровотечения. Кардиалгии становятся более длительными, ноющими и щемящими, связанными с эмоциями. Повышение АД лабильно, до 140–160/90–100 мм рт.ст. При аускультации начинает выслушиваться акцент II тона над аортой.

Осложнения ГБ. Гипертензивные кризы – возникают редко, в основном нейровегетативные, обычно после физического и психического перенапряжения. Преимущественно повышено систолическое АД. Больной возбужден, испуган, беспокоен. Жалобы на интенсивные головные боли, жгучие, распирающие, головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами, ощущение сухости во рту. Лицо сначала гиперемировано, затем бледное, отмечается тремор пальцев, пульс напряжен, тахикардия.

Отечная форма криза развивается редко, в основном при САГ при заболеваниях почек. Отмечается сонливость, подавленность настроения, бледность, одутловатость лица, периорбитальный отек. Повышено преимущественно диастолическое АД, этому предшествует слабость, снижение суточного диуреза, чувство тяжести в области сердца. Судорожная форма криза развивается при САГ при посттравматической или перинатальной энцефалопатии. Сопровождается потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, нередко амнезией, дезориентацией, нарушением зрения.

Классификация АГ у подростков.

1.Пограничная артериальная гипертензия:

а) ПАГ периода пубертата (физиологическая):

Ø ПАГ быстрорастущих подростков;

Ø ПАГ гиперреакторов;

Ø ПАГ при симпатикотоническом синдроме;

б) НЦД по гипертензивному типу;

в) патологическая ПАГ.

2. Гипертоническая болезнь.

3. Симптоматическая АГ.

I стадия ГБ характеризуется повышением АД выше 140/90 мм рт.ст., со стороны внутренних органов изменений не выявляется. АД нормализуется спонтанно, без приема медикаментозных препаратов, но периоды повышения АД более продолжительны, чем при ПАГ. Могут возникать нейровегетативные гипертензивные кризы.

II стадия ГБ у подростков встречается редко. Систолическое АД в пределах 160-180 мм рт.ст., диастолическое – 100-110 мм рт.ст., среднее АД 125-140 мм рт.ст. Повышение АД более стабильно, признаки гипертрофии левого желудочка. В почках – начальные признаки снижения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации.

Диагностика.

Проводится в амбулаторных условиях. Нефрогенные САГ на ранних стадиях могут сопровождаться повышением АД в пограничной зоне, поэтому для исключения патологии почек проводится исследование мочи, крови, УЗИ почек и др.

Диагностика формы ПАГ: ЭКГ, эхокардиография, изучение функционального состояния ВНС, нагрузочные тесты (велоэргометрия и др.), суточное мониторирование АД, консультация окулиста и невропатолога.

ПАГ периода пубертата: ЭКГ, ЭхоКГ в норме; цифры среднего АД на верхней границе нормы или незначительно повышены. Либо повышена активность симпатического отдела, либо снижена активность парасимпатического отдела ВНС, выраженной вегетативной дисфункции нет. Физическая работоспособность хорошая или удовлетворительная.

Патологическая ПАГ – на ЭКГ и ЭхоКГ нет гипертрофии левого желудочка. Снижена физическая работоспособность. Часто ваготонический тип вегетативной регуляции и гиперреактивность симпатического отдела ВНС. Есть преходящие изменения на глазном дне.

При ГБ I стадии данные функциональных исследований такие же, как при патологической ПАГ. При ГБ II стадии признаки гипертрофии левого желудочка. Снижена толерантность к физической нагрузке, есть изменения на глазном дне.

Дифференциальный диагноз.

С заболеваниями почек – хр. гломеруло- и пиелонефритом. Особенно часто причиной АГ у подростков является хронический пиелонефрит. АГ развивается при заболеваниях эндокринных желез – при феохромоцитоме (пароксизмы повышения АД до очень высоких цифр, тяжелые головные боли, сильная потливость, чувство жара, жажда).

Исходы ПАГ: стойкая нормализация АД, сохранение данного состояния или переход в ГБ.

Лечение, профилактика.

ПАГ периода пубертата: регулирование режима учебы, труда и отдыха. Сон должен быть 8-9 часов в сутки. Исключить психоэмоциональное и физическое перенапряжение. При социально-психологической дезадаптации психологическая коррекция.

Патологическая ПАГ: те же рекомендации и ограниченное потребление соли до 3,5 – 5 г в сутки. Из лекарственных препаратов – монотерапия β-блокаторами (анаприлин, пропранолол). Физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку, массаж воротниковой зоны, электросон), иглорефлексотерапия.

Гипертоническая болезнь I ст. - тактика такая же, как при патологической ПАГ, лекарственная терапия β-адреноблокаторами или диуретиками (калийсберегающие – верошпирон, триампур), седативные препараты – валериана, сборы трав.

Гипертоническая болезнь II стадии – строгое соблюдение диеты с ограничением соли до 2-3,5 г и жидкости до 1-1,2 л в сутки. Подбор медикаментозной терапии осуществляется в стационаре, используются β-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, препараты центрального симпатолитического действия, блокаторы АПФ-фермента (эналаприл).

Первичная профилактика АГ у подростков включает:

Ø Формирование здорового образа жизни;

Ø Отказ от курения и употребления алкоголя;

Ø Занятия физической культурой и спортом;

Ø Улучшение социальной и экологической обстановки.

Вторичная профилактика, помимо мероприятий первичной профилактики, включает:

Ø Развитие и совершенствование диспансеризации подростков с АГ;

Ø Исключение физического и нервного перенапряжения;

Ø Исключение профессиональных вредностей;

Ø Соблюдение диеты;

Ø Создание положительного психологического климата в семье и подростковых коллективах;

Ø Адекватная дифференцированная терапия.

Диспансеризация.

Подростки с факторами риска АГ представляют II группу здоровья. Им проводят мероприятия первичной профилактики АГ. Подростки с ПАГ периода пубертата составляют III группу здоровья, им проводят мероприятия первичной профилактики и немедикаментозные методы лечения.

IV группу здоровья составляют подростки с патологической ПАГ, ГБ I и II стадии, им проводятся профилактические мероприятия и медикаментозное лечение.

Снятие с диспансерного учета производится при нормализации АД в течение 2 лет.

Экспертиза. От переводных и выпускных экзаменов освобождаются подростки с ГБ. Патологическая ПАГ и ГБ I ст. – подготовительная или специальная физкультурная группа, ГБ II ст. – специальная группа.

При выборе профессии исключать специальности, связанные с хроническим стрессом, тяжелой физической работой, работой в ночное время, с вибрацией, шумом, в неблагоприятных метеорологических условиях.