Травмы локтевого сустава

Локтевой сустав - один из наиболее сложных суставов в анатомическом и функциональном отношениях. Травмы локтевого сустава делятся на ушибы, переломы и вывихи.

К внутрисуставным повреждениям локтевого сустава относятся переломы дистального конца плечевой кости (мыщелков, головчатого возвышения) и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости).

Лечение внутрисуставных перелов без смещения отломков осуществляется фиксацией сустава гипсовой лонгетой на 1-3 недели. При Т- и У-образных переломах производят оперативную репозицию отломков с фиксацией их спицами, шурупами или винтами с последующим наложением гипсовой повязки до 3-х недель.

В первом периоде в занятия лечебной физкультурой включаются движения в суставах поврежденной руки, свободных от гипса, идеомоторные упражнения, сокращения мышц под гипсом. Необходимо как можно больше пользоваться больной рукой при самообслуживании. В этом периоде во время занятий конечность от иммобилизации освобождать нельзя.

В втором периоде включаются специальные упражнения для поврежденного сустава. Гипс во время занятий снимают. Больной выполняет разнообразные движения пальцами и в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе. При этом важно добиваться хорошего расслабления мышц. Необходимо также, чтобы упражнения не вызывали боли. С этой целью упражнения для поврежденной руки желательно проводить в теплой воде (34-36^о).

Полезно также движения в локтевом суставе выполнять в облегченных условиях, положив, например, предплечье на стол с гладкой поверхностью. Для уменьшения трения при движениях предплечья используют небольших размеров платформу на колесах. Хороший аналгезирующий эффект достигается применением диадинамических токов непосредственно перед лечебной гимнастикой. В конце занятия для закрепления функционального результата целесообразно уложить больную руку между мешочками с песком в положении наибольшего сгибания и разгибания. Это обеспечивает достаточное натяжение тканей при расслабленных мышцах, что в конечном итоге способствует повышению эластичности периартикулярных тканей.

Третий период назначается при хорошей консолидации перелома и удовлетворительной амплитуде движений. Задачей периода является полное восстановление функции сустава и конечности в целом.

В методике проведения лечебной физической культуры начиная со второго периода необходимо учитывать механизм травмы и особенности некоторых переломов.

Так, если прелом произошел при разогнутом локтевом суставе, то в ранние сроки не следует проводить разгибание, надо акцентировать внимание на сгибательных движениях. Если этот же перелом произошел при согнутом суставе, вначале не следует усиленно разрабатывать функцию сгибания предплечья.

При переломах головки лучевой кости в связи с опасностью смещения отломков ротационные движения предплечья следует начинать позже, чем сгибательные и разгибательные.

При переломах внутреннего мыщелка плеча сгибания в лучезапястном суставе и в фалангах пальцев, выполняемые в первом периоде с большой интенсивностью, могут привести к смещению костного фрагмента, поскольку при этом сокращаются сгибатели кисти и пальцев, прикрепляющиеся, как известно, в этой области. По той же причине противопоказано рано начинать чрезмерно активное тыльное сгибание кисти при повреждениях наружного мыщелка.

При переломах локтевого отростка нецелесообразно на ранних сроках лечения сгибать локтевой сустав, так как натяжение сухожилия трехглавой мышцы плеча может привести к смещению отломка.

При переломах венечного отростка движения в сторону сгибания следует выполнять после консолидации перелома. На всех этапах лечения нужно избегать грубых насильственных приемов, неадекватных физических нагрузок (висы, поднимание больной рукой больших грузов), а также упражнений вызывающих боль. Несоблюдение этих требований может привести к дополнительной травматизации тканей сустава, реактивному выпоту в нем и стойкой рефлекторной мышечной контрактуре. При этом нередко происходит оссификация периартикулярных тканей.

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. Наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, внутрь, расходящийся вывих; вывих одной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи; вывих одной локтевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%) и вывих одной лучевой кости кпереди.

Локтевой сустав сложный, со множеством суставных поверхностей, богатый вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений.

Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при вывихах локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план. Для предохранения локтевого сустава от развития контрактуры существенное значение имеет непродолжительная иммобилизация и ранняя реабилитация, проводимая еще в стадии начальной нестойкой контрактуры.

Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под наркозом. Согнутый под острым углом локоть иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего назначают лечебную гимнастику, сочетая ее с тепловыми процедурами. После вправления переднего вывиха предплечье разгибают до тупого угла, фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10-12 дней.

При реабилитации после вправления вывиха локтевого сустава необходимо учитывать то, что резкие раздражения в области сустава (механические - массаж, редрессации - насильственное устранение контрактуры, осуществляемое при помощи гипсовых повязок, приборов и аппаратов, тепловых процедур высокой температуры и др.) могут усилить контрактуру и стимулировать патологические изменения в тканях.

При реабилитации выделяют период абсолютной иммобилизации и период относительной иммобилизации (конечность временно освобождается от гипсовой лонгеты для проведения занятий физическими упражнениями). Длительность периодов абсолютной и относительной иммобилизации обусловливается методом лечения (консервативное или оперативное), характером повреждения. При несложных вывихах костей предплечья и консервативном лечении период абсолютной иммобилизации длится 3-4 дня, период относительной - 14-15 дней.

Лечебную физкультуру назначают со 2-го дня после наложения гипсовой лонгеты. На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений используются активные движения в свободных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражнения, изометрические напряжения мышц плеча и предплечья. Поскольку при вывихах локтевого сустава наиболее подвержены атрофии мышцы плеча, следует в первую очередь обучать больных ритмическому напряжению и расслаблению именно этих мышц. Ритмические напряжения мышц предплечья осуществляют за счет сгибательно - разгибательных движений в пальцах кисти.

Методика реабилитации должна исходить из состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнения экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса).

Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли) сопротивления. Упражнения с сопротивлением для экстензоров в локтевом суставе также помогают снизить спазм флексоров.

Не показаны редрессирующие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава. По этой же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой «для разгибания» локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.

Иногда при реабилитации наступает известный застой - достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов. В таком случае может быть полезной экстензорная шина с эластической тягой для сохранения достигнутого объема движения.

Рекомендуется придавать в течение дня возвышенное положение поврежденной конечности, так как подобное положение, особенно на ранних стадиях травматической болезни, способствует уменьшению отека, боли и профилактике тугоподвижности.

Занятия лечебной гимнастикой проводят 2-3 раза в день. Продолжительность занятий в первые 2-3 дня составляет 10-15 мин., в дальнейшем 20-30 мин.

В период относительной иммобилизации основная задача ЛФК - постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности.

Поскольку процессы консолидации в этом периоде еще не завершены, лечебную гимнастику проводят с соблюдением ряда условий:

n все упражнения проводятся из облегченных исходных положений: с опорой руки о поверхность стола или погружая руку в воду;

n движения должны быть только активными;

n амплитуда движений должна быть в пределах, необходимых для мягкого и безболезненного растяжения напряженных мышц;

n пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры исключаются.

Как было указано выше массаж локтевого сустава противопоказан. Проводится массаж мышц спины и травмированной конечности, выше или ниже сустава, здоровой конечности. После прекращения относительной иммобилизации можно проводить очень щадящий массаж сустава, задачей которого является - ускорить рассасывание кровоизлияния, восстановить объем движений, предупредить атрофию мышц, укрепить сумочно-связочный аппарат.

Продолжительность процедуры массаж 10-15 мин. Курс 10-15 процедур.

Обязательным компонентом комплексного лечения является физиотерапия. Не рекомендуется одновременно назначать большое число физических факторов, так как наблюдаются неблагоприятные результаты. Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с ЛФК. Второе место по эффективности после ультразвука занимают интерфферентные токи, третье - ванны с умеренной температурой (не выше 37^о С) воды.

Примерный комплекс специальных упражнений при вывихе локтевой кости в суставе во II периоде (см. приложение № 1).

Третий период реабилитации проводится в соответствии с теми же принципами, что и при вывихе плеча.