Антигеликобактерные средства

Спиралевидная грамотрицательная бактерия, обнаруживающаяся на поверхности антральной слизистой оболочки в области межклеточных соединений и шеек желез под слоем покровной слизи.

Микроб может выделять муциназу, при этом слизь становится менее вязкой, теряет свои защитные свойства.

Вырабатывает также фермент уреазу, расщепляющий мочевину, в результате чего образующееся облачко аммиака защищает микроб от бактерицидного действия соляной кислоты.

Микроорганизм вызывает хронический воспалительный гастрит усиливает секреторный ответ желудка, что приводит к образованию пептических язв.

Общие правила для осуществления максимально полной эрадикации Helicobacter pylori:

Противомикробные препараты требуют сочетанного применения.

Оно обеспечивает:

- повышение эффективности за счет влияния на разные молекулярные мишени в организме возбудителя

- уменьшение риска возникновения резистентности возбудителя к одному из препаратов

Если основой схемы являются висмутсодержащие препараты, к ним добавляют метронидазол и амокициллин, тетрациклин. Подавление кислотной продукции усиливает противомикробный эффект антибиотиков.

Метронидазол (трихопол, орвагил, клион, тинидазол и др.синонимы) является гетероциклическим соединением – дериватом нитроимидазола.

Эффективное противомикробное и противопротозойное средство.

Механизм действия обусловлен высокой окислительной реакционной способностью нитрогруппы.

Препарат является «пролекарством».

Противомикробное действие оказывает его метаболит, образующийся в микроорганизме за счет восстановления нитрогруппы препарата под влиянием железисто-серного комплекса ферредоксина. (аналог флавопротеинов в бактериальных и протозойных клетках).

Восстановленный метаболит взаимодействует с различными макромолекулами клетки микроба, включая ДНК, белки, фосфолипиды мембран, что вызывает бактерицидный эффект.

Метронидазол повреждает ДНК бактерий, ингибирует их репликацию. Является базисным препаратом для проведения трех- и четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол хорощо всасывается из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь. Прием препарата с пищей не влияет на его фармакокинетику. Период полувыведения в плазме составляет 8 ч, объем распределения равен 83% от массы тела. Плохо связывается с белками крови (от 4 до 20%). Из крови препарат поступает в печень и в высоких концентрациях накапливается в желчи. Из тонкой кишки вновь всасывается и поступает в кровь. Метронидазол хорошо проникает в ткани и через гематоэнцефалический барьер. Особо важно отметить, что метранидазол хорошо проникает в материнское молоко и через плацентарный барьер.

Побочные эффекты:

При совместном применении метронидазола с алкоголем могут возникнуть боли в животе, покраснение лица, рвота. Препарат может вызывать нарушение кроветворения, поражение ЦНС, аллергические реакции, что может проявляться в виде крапивницы, тошноты, рвоты, поноса, болей в желудочно-кишечном тракте. Длительное применение препарата может осложниться цитопенией, периферической нейропатией, сонливостью, головокружением, атаксией, парестезией; возможно также незначительное и обратимое увеличение трансаминаз и билирубина в крови. У 10% больных моча окрашивается в темно-красный цвет. Возможно развитие кандидамикозов. При очень высоких концентрациях метронидазола в крови у него обнаруживаются канцерогенные свойства.

Противопоказан при нарушении кроветворения, аллергии, беременности, органических поражениях ЦНС, в период кормления ребенка молоком матери, детям до 5 лет. Одновременное введение препарата с алкоголем и дисульфирамом может вызвать антабусоподобный эффект или психическое расстройство. Для эрадикации метронидазол назначаеися по 0,25 г 4 раза или 0,4 – 0,5 г 2 раза в день, а тинидазол – по 0,5 г 2 раза в день, оба препарата принимают в течение 7 – 14 дней. Имеются сведения о развитии резистентности НР к метронидазолу в тех случаях, если он принимается в виде монотерапии или низких дозах.

Амоксациллин – полусинтетический пенициллин, близкий по антибактериальному спектру действия к ампициллину и является его активным метаболитом. Нарушает синтез клеточной стенки бактерий.

Препарат связывается со специфическим рецептором (пенициллинсвязывающим протеином),

вследствие чего происходит нарушение процесса транспептидирования (фермент транспептидаза) и синтеза протеогликана. В результате активируются аутолитические ферменты (гидролазы) клеточной стенки, что ведет к ее повреждению и гибели бактерий. То есть оказывает бактерицидный эффект по отношению к НР, который существенно возрастает в нейтральной среде. Антибиотик хорошо всасывается при приеме внутрь, его биодоступность достигает 95% и не зависит от приема пищи. Период полувыведения составляет 60 мин. Низкая токсичность и практическое отсутствие опасности передозировки создают возможность применение антибиотика без особых ограничений. Препарат противопоказан при его непереносимости, повышенной чувствительности к пенициллину. Назначается по 0,5 г 4 раза в день или 1,0 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7 – 14 дней в зависимости от используемой комбинации. Резистентность НР к амоксациллину развивается редко.

Кларитромицин связывается с субъединицей 50S рибосомы 70S чувствительных микроорганизмов, подавляя таким образом РНК-зависимый синтез бактериального белка. Оказывает бактериостатический эффект в отношении НР. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, сохраняет стабильность в присутствии кислоты желудочного сока. Широко распределяется в тканях и жидкостях организма; концентрации препарата в тканях выше, чем в сыворотке крови. Связывание с белками составляет 65-75%. Метаболизируется в печени тремя основными способами (деметилирование, гидроксилирование и гидролиз). Период полувыведения кларитромицина при дозе 250 мг каждые 12 ч составляет 3-4 часа, при дозе 500 мг – 5-7 часов. При нарушении функции почек (клиренс креатинина меньше 30 мл в мин) период полувыведения препарата составляет примерно 22 часа. Назначается по 0,25 г или по 0,5 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7 – 14 дней. При использовании препарата в качестве монотерапии иногда к нему развивается резистентность.

Тетрациклин оказывает бактериостатическое действие на НР благодаря подавлению синтеза белка, связываясь с рибосомами и прекращая доступ транспортных РНК с аминокислотами к комплексам информационных РНК с аминокислотами. Препарат активен при низких значениях рН. Тетрациклин частично адсорбируется из желудочно-кишечного тракта (77 – 80 %); в кишечнике его остается достаточное количество для того, чтобы изменить флору, с другой стороны, для непосредственного влияния на НР. Молочные продукты уменьшают на порядок абсорбцию, а нейтрализующие кислоту средства (антациды) и препараты железа проявляют это свойство еще в большей степени, образуя хелаты. Период полувыведения тетрациклина составляет 6 – 10 часов. Тетрациклин хорошо концентрируется в биологических жидкостях и тканях, включая слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Несмотря, что тетрациклины не являются антибиотиками первого выбора и вытесняются в настоящее время более эффективными и безопасными антибактериальными средствами, они хорошо зарекомендовали себя при эрадикации НР при ЯБ. Резистентности НР к тетрациклину, как правило, не возникает. Назначается препарат по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза в день во время еды, курс 10-14 дней.

При лечении необходимо помнить об известных побочных действиях тетрациклина: диспептические расстройства (изжога, тошнота и рвота вследствие раздражения слизистой оболочки желудка), дисбактериоз кишечника, кандидоз, тератогенное действие, накопление в костях и зубах, повышение мочевины в крови (антиметаболический эффект).

Коллоидный субцитрат висмута (де-нол, бисмофальк и др.) и другие препараты висмута являются препаратами бактерицидного действия местного действия. Они препятствуют адгезии НР к слизистой оболочке и разрушают целостность стенки бактерии. Назначаются по 120 мг 4 раза, или 108 мг 5 раз в день, или по 240 мг 2 раза в день, принимаются натощак за 30 мин до еды или спустя 2 часа после приема пищи. Терапия должна проводиться около 2 недель, даже при быстром улучшении или исчезновении жалоб. Вместе с тем, лечение препаратами висмута не должна превышать 8 недель. Поскольку препарат действует наиболее активно в кислом среде, антациды, а также молоко не должны применяться одновременно с препаратами висмута.

Де-нол -препарат используют при любой локализации язвы, он высокоэффективен при:

- длительно нерубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки;

- язвенной болезни у курильщиков;

- профилактике рецидивов язвенной болезни;

- хроническом гастрите.

Назначают по 1 таблетке три раза в день за полчаса до еды и 1 таблетку перед сном. Де-нол противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) – новое лекарственное средство, разработанное специально для эрадикации НР, обладает антикислотным эффектом ранитидина и антигелиобактерным и цитопротективным действием висмута. Назначается по 400 мг 2 раза в день.

Гастростат – стандартизированный препарат, содержит калиевую соль цитрата висмута (108 мг), тетрациклина гидрохлорид (250 мг), метронидазол (200 мг), который в сочетании с омепрозолом или фамотидином) может применен для эрадикационной терапии.

В настоящее время в практике предпочтение отдается только тем медикаментозным комбинациям и схемам лечения, которые обеспечивают уничтожение бактерий при продолжительности курса лечения в 7 – 14 дней как минимум у 80 % больных и не вызывают развития побочных эффектов, требующих отмены препарата.

Схемы одно-, двухнедельной эрадикации и оптимальные комбинации для курсовой терапии ЯБ, ассоциированной с НР будут приведены ниже.