2015-06-28
471
Наименование лечебного учреждения_______________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_______________________________ (учебная)
Дата и время поступления _________________________________________________________
Дата и время выписки ____________________________________________________________
Отделение _______________________________ палата _________________________________
Переведен в отделение ____________________________________________________________
Проведено койко-дней ____________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови __________________ резус принадлежность _____________________________
Побочное действие лекарств ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________2. Пол _________
3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________
________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)
|
|
|
________________________________________________________________________________
(нас.пункт, адрес родственников, № телефона)
5. Место работы, профессия или должность __________________________________________
________________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В.: да/нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной _________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;
Врачебный диагноз _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
I этап: Обследование (сбор данных)
I. Субъективное обследование:
1. Причины обращения:
мнение больного о своем состоянии_________________________________________________
ожидаемый результат _____________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
________________________________________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент: _____________________________________________________________
4. История болезни:
когда началась __________________________________________________________________
как началась____________________________________________________________________
как протекала ___________________________________________________________________
проводимые исследования ________________________________________________________
лечение, его эффективность _______________________________________________________
|
|
|
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________
условия труда, профвредности, окружающая среда ____________________________________
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________________________________________________________________________
§ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)
§ аллергический анамнез:
непереносимость пищи ______________________________________________________
непереносимость лекарств ____________________________________________________
непереносимость бытовой химии ______________________________________________
особенности питания (что предпочитает) _______________________________________
курит больной (со скольких лет, сколько в день) _________________________________
§ отношение к алкоголю (подчеркнуть):
не употребляет, умеренно, избыточно __________________________________________
§ духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
§ социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
§ наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
