| Отделение | |
| № палаты | |
| Врачебный диагноз | |
| Ф.И. О. пациента | |
| Домашний адрес | |
| Дата и время приема | |
| Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет |
| АллергияДа Нет на лекарства: на пищу: др. аллергены: Замечания: |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ДЫХАНИЕ
| Имеются ли проблемы с органами дыханияДаНет Замечания: |
| ОдышкаДаНет Замечания: |
| Число дыханий __________ в мин. Частота пульса ____________ в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД ________ в мм.рт. ст. |
| Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: Замечания: |
БОЛЬ
| Связана ли боль с органами дыханияДаНет Замечания: |
| Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания: |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
| Хороший ли аппетитДаНет Замечания: |
| Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет Замечания: |
| Является ли диабетикомДаНет ЕслиДа, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания: |
| Пьет жидкости достаточноДаНет Замечания: |
| Ограничение жидкостиДаНет Замечания: |
| Пьет много жидкостиДаНет Замечания: |
| Водный балансДаНет Замечания: |
| Имеются ли зубыДаНет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезыДаНет Верх, низ, полностью Замечания: |
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания: |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания |
| Используются ли слабительные средстваДаНет Какие: Замечания: |
| Искусственное отверстиеДаНет Какое: Замечания: |
| Постоянный катетерДаНет Замечания: |
| Недержание мочиДаНет Недержание калаДаНет Замечания: |
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
| Зависимость:полностью, частично, независим Замечания: |
| Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет Замечания: |
| Существуют ли сложности при ходьбеДаНет Замечания: |
| Как далеко может ходить по отделению: Замечания: |
| Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания: |
СОН И ОТДЫХ
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное) |
| Спит в кровати, в кресле Замечания: |
| Число подушек: Замечания: |
| Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет Как долго: |
| ТрудностиДаНет Замечания: |
2015-06-28
2694
