Отделение
|
|
№ палаты
|
|
Врачебный диагноз
|
|
Ф.И. О. пациента
|
|
Домашний адрес
|
|
Дата и время приема
|
|
Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет
|
АллергияДа Нет
на лекарства:
на пищу:
др. аллергены:
Замечания:
|
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ДЫХАНИЕ
Имеются ли проблемы с органами дыханияДаНет
Замечания:
|
ОдышкаДаНет
Замечания:
|
Число дыханий __________ в мин.
Частота пульса ____________ в минуту
Пульс регулярный, нерегулярный,
АД ________ в мм.рт. ст.
|
Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей:
Замечания:
|
БОЛЬ
Связана ли боль с органами дыханияДаНет
Замечания:
|
Боли связаны
С заболеванием:
С манипуляциями:
Другое:
Замечания:
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Хороший ли аппетитДаНет
Замечания:
|
Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет
Замечания:
|
Является ли диабетикомДаНет
ЕслиДа, то как регулируется заболевание: диета, инсулин,
сахароснижающе таблетки
Замечания:
|
Пьет жидкости достаточноДаНет
Замечания:
|
Ограничение жидкостиДаНет
Замечания:
|
Пьет много жидкостиДаНет
Замечания:
|
Водный балансДаНет
Замечания:
|
Имеются ли зубыДаНет
Верх, низ, полностью
Имеются ли съемные зубные протезыДаНет
Верх, низ, полностью
Замечания:
|
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время)
Замечания:
|
Функционирование кишечника (регулярность):
Замечания
|
Используются ли слабительные средстваДаНет
Какие:
Замечания:
|
Искусственное отверстиеДаНет
Какое:
Замечания:
|
Постоянный катетерДаНет
Замечания:
|
Недержание мочиДаНет
Недержание калаДаНет
Замечания:
|
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Зависимость:полностью, частично, независим
Замечания:
|
Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет
Замечания:
|
Существуют ли сложности при ходьбеДаНет
Замечания:
|
Как далеко может ходить по отделению:
Замечания:
|
Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи
Замечания:
|
СОН И ОТДЫХ
Обычная картина сна (часы, время, снотворное)
|
Спит в кровати, в кресле
Замечания:
|
Число подушек:
Замечания:
|
Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет
Как долго:
|
ТрудностиДаНет
Замечания:
|