Карта сестринского ухода

Практика по ПМ

Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными.

I курс

специальность «Сестринское дело»; «Лечебное дело».

Выполнил студент(ка)....………..…..группы

ФИО……………………………………………………………………………………

База практики………………………………………………………………………….

с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.

Методический руководитель ПП.…………………………………………………...

Оценка за ведение карты сестринского ухода……………………………………….

Нижний Новгород

Наименование лечебного учреждения
Дата и время поступления
Дата и время выписки
Отделение
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть)
Пациент Н. Пациентка А.
Пол
Возраст
Кем направлен
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет. Госпитализирован в плановом порядке(подчеркнуть)
Врачебный диагноз: основное заболевание
Сестринский диагноз

Источник информации (нужное подчеркнуть):

а) сам пациент

б) родители

в) др. родственники

г) сослуживцы

д) соседи

е) медицинский документ

ж) медицинский персонал

з) др. источники (какие)

Возможность общения с пациентом (нужное подчеркнуть):

а) речь (норма, отсутствие, нарушена)

б) зрение (норма, отсутствие, нарушено)

в) слух (норма, отсутствие, нарушен)

Жалобы пациента __________________________________________________

Анамнез болезни:

а) когда заболел

б) как развивалось заболевание

в) куда обращался за помощью

г) какая помощь была оказана

Анамнез жизни:

а) условия, в которых рос и развивался

б) условия труда и профессиональные вредности

в) неблагоприятные условия жизни

г) физическая безопасность

Перенесенные заболевания (в том числе и гинекологические):

Вредные привычки:

а) курение

б) алкоголь

в) наркотики

г) кофе

Образ жизни:

а) физические упражнения

б) питание

в) привычки в плане отдыха

г) семейное положение

Духовное состояние:

а) моральные убеждения

б) верования

в) развлечения

Наследственность:

а) состояние здоровья членов семьи и родственников в настоящее время

б) причины смерти родственников

в) наличие раковых заболеваний, ССЗ, диабета, болезней почек, гипертонии, психических расстройств

Аллергологический анамнез	Лекарственные в-ва.	Продукты питания	Бытовые хим. в-ва.

Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

Поведение – адекватное, неадекватное (подчеркнуть)

Интеллект:

– самостоятельность (мышления)______________________________________

– гибкость (ума)____________________________________________________

– критичность______________________________________________________

– ситуативность____________________________________________________

– интуиция_________________________________________________________

Эмоциональность:

– настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочие________

– эмоциональная впечатлительность___________________________________

– эмоциональная устойчивость________________________________________

– эмоциональная зрелость____________________________________________

Положение – активное, пассивное, вынужденное

Рост __________________________ Вес ________________________________

Состояние кожи и слизистых оболочек:

тургор_____________________________________________________________

влажность_________________________________________________________

цвет_______________________________________________________________

дефекты___________________________________________________________

Дыхательная система:

внешние признаки затруднения дыхания________________________________

кашель (да, нет)_____________________________________________________

характер мокроты___________________________________________________

частота____________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс: частота

ритм

наполнение

АД на двух руках: левая __________________ правая _____________________

наличие отеков (да, нет)______________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, отсутствует, понижен, повышен

глотание: норма, затруднено, отсутствует

язык (обложен) (да, нет)_____________________________________________

стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси)_____________________

Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, затруднено, учащено, болезненное)___________

Нервная система:

сон _______________________________________________________________