Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД

23 мая 1991 года экипаж 1 ЛО Ленинградского ОАО в составе КВС, второго пилота, штурмана и бортинженера выполнял рейсы 8555/8556 по маршруту Ленинград-Сухуми-Ленинград с целью перевозки пассажиров груза и почты.

Предполетный отдых экипажа в домашних условиях составил 14 часов. Жалоб на усталость и плохое самочувствие со стороны членов экипажа не было. Предполетный медицинский осмотр пройден в 04час.10мин., предполетная подготовка пройдена в штурманской комнате аэропорта Пулково в 04час.20мин. 23.05.91г.

Взлет из аэропорта Пулково произведен в 05час.25мин., посадка в аэропорту Сухуми в 08час.20мин., время в пути 2 часа 55 минут. Предполетную подготовку к вылету из аэропорта Сухуми экипаж проходил в штурманской комнате аэропорта Сухуми в 08час.37мин. Взлетный вес и центровки не выходили за установленные ограничения.

Взлет, набор высоты и полет по маршруту проходили без каких-либо особенностей. Перед снижением с эшелона в 12час.39мин. КВС зачитал экипажу информацию:

"Прослушаем информацию: погоду сейчас прослушаем, свежая будет, запасной Таллин - погода хорошая, посадочная курс 100 град., полоса правая, курсоглиссадная ИЛС, РСП, светооборудование ОВИ-2, заход по системе, режим директорный, основная. Резервная РСП+ОСП минимум: основная 60х800, резервная 100х1200. Посадочные данные: посадочный вес 76 тонн, центровка 25,4; скорость на глиссаде 265, вертикальная 3.3, ближняя 60, дальняя 205, вход в глиссаду 600 на удалении 12,6. Уход на второй круг: прямая 900, левым на привод, далее по схеме. Уход на запасной. Прямая 900, левым через привод далее на Крону. Пилотирует справа, связь слева. Торможение после посадки слева, реверс справа, штурман выпускает интерцепторы, информацию закончил. Контроль по карте".

Примечание № 1: При подготовке и допуске экипажа к полетам командно-руководящий состав эскадрильи и летного отряда не выполнил Указание МГА СССР, которым во исполнение приказа МГА СССР было введено в действие дополнение к программе подготовки вторых пилотов после окончания переподготовки на новый тип ВС. Ряд указанных мероприятий, предусмотренных указанным дополнением, с вторым пилотом, осуществлявшим активное пилотирование при заходе на посадку, не проведен.

Примечание № 2: Радиомаячная система посадки СП-70 с МК-100 правая с 9час.00мин. 21.05.91г. была исключена из работы для проведения планового технического обслуживания и контрольной летной проверки. Экипаж не ознакомился с листом предупреждений САИ и поэтому предпосадочную подготовку провел для захода на посадку в директорном режиме. Резервной системой была РСП+ОСП.

Затем был осуществлен контроль по карте контрольных проверок. Снижение с эшелона было начато в 12час.45мин. При этом штурман не доложил КВС о расчетном времени начала снижения, а КВС не информировал экипаж о начале снижения и занимаемой высоте полета.

В 12час.51мин. в процессе снижения на высоте 6000м экипаж вышел на связь с диспетчером подхода и сообщил, что имеет погоду на прилет. Диспетчер разрешил снижение до 3300м. Информация АТИС за 12.30 была: полоса 10 правая, мокрая, коэффициент сцепления 0.52, заход ОСП+РСП, курсовой маяк включен для контроля... эшелон перехода 1500, в районе ВПП отдельные птицы. Ветер 60 град., 3м/с, высота 100- 40 - 7м/с, круг – 60 - 10м/с, видимость 10,5 октантов кучево-дождевой высоты 1000, температура +12, давление 748 (7-4-8).

В процессе снижения на 2700 к траверзу экипаж подтвердил наличие информации АТИС.

Диспетчер подхода разрешил дальнейшее снижение до 1800 и передал борт на связь с диспетчером круга. В 12час.58мин. на высоте 1800м экипаж вышел на связь с диспетчером круга и сообщил, что заход будет осуществляться по приводам. Контроля по локатору экипаж не запросил.

В нарушение НПП ГА-85 дополнительную предпосадочную подготовку при изменении системы захода экипаж не проводил. В соответствии с правилами экипаж должен был уточнить минимум (120х1800), Нвпр(120м) и расчет Vу(Vу=4,7м/с от ТВГ до Ндпрми 3,3м/с после пролета ДПРМ).

Диспетчер круга разрешил снижение до 900м к третьему развороту. Экипаж принял разрешение, на высоте эшелона перехода 1500м выполнил горизонтальную площадку и установил давление 748 мм рт.ст. Третий разворот был выполнен на высоте 900м и экипаж получил разрешение снижаться до высоты круга 600м. В процессе снижения в 13час. 01мин. 50сек. были выпущены шасси.

По данным метеонаблюдений, фактическая погода, переданная службе УВД в 13.00 ухудшилась: 60град. 4м/с, видимость 4000, ливневый дождь, 8/8 куч.-дожд. высотой 270м, температура 10, точка росы 8град. влажн. 84%, давление 748 мм грозовых очагов нет (прогноз на 2 часа: временами гроза с дождем). Данная информация, содержащая сведения об ухудшении фактической погоды, уменьшении видимости, усложняющих условия захода и посадки, на борт не передавалась, как это предусмотрено приказом МГА СССР.

На четвертом развороте на высоте круга 600м экипаж вышел на связь с диспетчером посадки и сообщил в 13час.02мин.10сек. "Пулково - посадка, № 85097 на четвертом 600". Диспетчер дал команду быть на приеме. В 13час.02мин.59сек. на удалении 14,5 км был начат выпуск предкрылков и перевод стабилизатора в положение -3 град. При этом штурман не доложил момент пролета точки на расстоянии 3км до расчетной точки входа в глиссаду и соответствующее удаление от ВПП, как этого требует инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154.

На МАРС-БМ в 13час.02мин.10сек зарегистрирована фраза"...5км" и в 13час. 02мин.52сек. на вопрос 2 пилота "сколько?" следует ответ штурмана "... 5км". Точно определить смысл этих фраз не представилось возможным. Наиболее вероятно, что фраза "...5км" означает расстояние до точки входа в глиссаду. Эта фраза впервые была произнесена в процессе 4-го разворота за 7км до расчетной точки входа в глиссаду (12,5км до ВПП) и второй раз - за 2км.

В 13час.03мин.15сек. диспетчер сообщил: "Пулково-посадка, удаление 13км правее курса 200 метров, подходите к глиссаде". Фактическое удаление составляло 13км.

Экипаж подтвердил принятую информацию, осуществил контроль по карте, КВС установил задатчик радиовысотомера на высоту 120м. В 13час.03мин.48сек. на удалении 10,2км (вместо 12,5км) самолет был переведен в снижение. В 13час.04мин.30сек. в процессе снижения закрылки были довыпущены до 45 градусов и через 5сек. стабилизатор установлен в положении - 5,5град. В это время самолет находился на удалении от торца ВПП около 7км на геометрической высоте 400м и скорости по прибору 287км/ч. Средняя вертикальная скорость на участке снижения до ДПРМ составляла - 4,5м/с.

После выполнения карты контрольных проверок в 13.04.47 на удалении 5700м КВС доложил диспетчеру посадки: "097, в глиссаде, шасси выпущены, к посадке готов". Диспетчер через 4сек. дал разрешение на посадку и информацию о местоположении самолета: "097, удаление 5км, на курсе, выше 10, посадку разрешаю". Это была последняя информация, переданная диспетчером посадки экипажу. В дальнейшем диспетчер посадки на связь с экипажем не выходил.

Примечание: В 13час.04мин.-13час.05мин. на пункте диспетчера посадки была проведена подмена диспетчеров, что повлекло потерю контроля за полетом самолета на участке от ДПРМ до БПРМ.

Подмена диспетчера посадки была проведена с грубым нарушением требований нормативных документов. На инструктаже дежурной смены, который проводил и.о. руководителя полетов, был определен порядок подмены на пунктах круга и посадки в соответствии с установленными правилами, с разрешения РПА и старшего диспетчера смены.

В соответствии с требованиями технологии работы диспетчера посадки ВПП- 10ПР/28 лев. (сектора ПА), утвержденной первым зам. командира Ленинградского ОАО по ОЛР, диспетчеры посадки производят передачу и подмену только при отсутствии на предпосадочной прямой ВС, заходящих на посадку. В нарушение технологии работы диспетчеры посадки с разрешения старшего диспетчера в 13час.05мин.32сек. произвели подмену при нахождении самолета Ту-154 на предпосадочной прямой, что подтверждает выписка из магнитофонной записи ГГС.

В дальнейшем в период с 13.05.32 (время приема дежурства) до 13.06.10 (время события) диспетчер, подменивший диспетчера посадки радиообмен с экипажем не вел, снижение ВС ниже глиссады на 40м на участке между ДПРМ и БПРМ, выход самолета на линию глиссады над БПРМ и ее пересечение не определил, требования НПП ГА-85 и Технологии работы диспетчера посадки в части передачи экипажу информации о превышении ВС предельно-допустимых отклонений по глиссаде на участке предпосадочной прямой между ДПРМ и БПРМ не выполнил.

Информацию о наличие засветов на экране посадочного радиолокатора от атмосферных образований, которые затрудняли контроль за движением ВС по курсу и глиссаде, диспетчер экипажу не сообщил.

В ходе расследования установлено, что действующая технология работы диспетчера посадки, не содержит четких указаний по выполнению диспетчером посадки обязательных операций при заходе ВС по системам посадки (РМС, ОСП) с контролем по посадочному радиолокатору, используемому согласно требований НПП ГА-85. Данные особенности также не отражены в типовых технологиях диспетчеров службы движения ГА, утвержденных приказом МГА от 27.02.87. В Типовых технологиях раздел "Управление воздушным движением диспетчером посадки" не соответствует требованиям НПП ГА-85 в части действия диспетчера при превышении ВС предельно-допустимых отклонений по курсу и (или) глиссаде на участке предпосадочной прямой между ДПРМ и БПРМ, когда заход осуществляется по радиомаячным системам в автоматическом и директорном режимах с контролем по посадочному локатору.

В 13час.04мин.56сек. экипаж подтвердил получение разрешения на посадку, после чего на магнитофоне МАРС-Б прослушивается сообщение штурмана "по 6 метров". Вертикальная скорость к моменту пролета ДПРМ была увеличена до -6м/с, а затем в процессе пролета уменьшена до -2м/с. В процессе пролета ДПРМ были включены стеклоочистители. Анализ показаний членов экипажа и метеообстановки свидетельствует о том, что к этому моменту при полете в условиях ливневого дождя экипаж имел визуальный контакт с наземными ориентирами и ВПП.

ДПРМ самолет прошел в 13час.05мин.08сек.-15сек. на высоте 227-193м на скорости 280км/ч. Во время пролета ДПРМ штурман сообщил пилотам "Дальний проходим ровно 200м, на глиссаде". О расчетном значении вертикальной скорости для дальнейшего снижения не информировал. Режим работы двигателей был потребным для захода на посадку и составлял 70% по КНД (80% по КВД). После пролета ДПРМ отклонением штурвала "от себя" была создана вертикальная перегрузка П_у=0,92 и самолет начал увеличивать вертикальную скорость снижения, максимальное значение которой к моменту начала срабатывания сигнализации ВПР (120м, на удалении 2900м) достигла -7,5м/с. По показаниям вариометров вертикальная скорость снижения составляла 6 м/с, однако КВС не принял решения о прекращении снижения и уходе на 2-й круг согласно требований РЛЭ Ту-154.

Самолет, снижаясь ниже глиссады, вышел за зону допустимых отклонений (+/- 32м над ДПРМ и +/- 16м над БПРМ). Диспетчер в нарушение НПП ГА-85 и "Технологии работы...." информацию о выходе за предельные ограничения по высоте экипажу не дал. На удалении 3100м в 13час.05мин.26сек. штурман сообщил информацию о высоте и скорости "150м, 260". Сообщив высоту 150м штурман не доложил экипажу "Оценка?", как это положено за 30м до ВПР, равной 120м. КВС в свою очередь на высоте 120м не сообщил экипажу решение о посадке или уходе на второй круг, как того требует РЛЭ самолета Ту-154.

Второй пилот не выполнил уход на второй круг с ВПР=120м в соответствии с РЛЭ при отсутствии сообщения экипажу о выполнении посадки или об уходе на 2-й круг. В то же время все основания для принятия решения об уходе на второй круг при достижении высоты 120м были, т.к. сработала сигнализация ВПР, такие траекторные параметры, как вертикальная скорость и высота полета достигли предельных значений (отклонение от глиссады более 30м, вертикальная скорость снижения 26м/с) и не имели тенденции к исправлению.

В 13час.05мин.28сек. по команде КВС режим работы двигателей был несколько увеличен одновременно с включением ПОС хвостового оперения и крыла (по КНД с 70% до 74% по КВД с 80% до 82%), штурвал отклонен "на себя" и вертикальная скорость к удалению 2150 м уменьшилась до -2 м/с. К этому моменту самолет находился ниже расчетной высоты на 40...50м. После того, как вертикальная скорость уменьшилась по команде КВС вновь был установлен исходный потребный режим работы двигателей до 80% по КВД и отдан штурвал от балансировочного положения. В процессе снижения на удалении 1950м на вопрос штурмана "Оценка?" КВС ответил "Садимся". В это время фактическая высота полета составляла 60м и самолет находился в снижении с вертикальной скоростью 2...4м/с.

Перед БПРМ экипаж, визуально оценив значительное снижение ниже заданной высоты, на высоте Н=40м отреагировал резким (без команды) увеличением режима двигателей до 90% по КВД, взятием штурвала на себя с исходного балансировочного положения руля высоты -6 град. до -12... -13град. реализовал перегрузку 1,2ед. и перевел самолет в набор высоты с исходной вертикальной скорости снижения -4м/с до +4м/с, что сопровождалось значительной перебалансировкой самолета в продольном канале.

БПРМ самолет прошел в 13час.05мин.53сек....57сек.в наборе высоты 42...55м (13час.05мин.59сек.штурман сообщил: "Ближний проходим на 40м, а через 2сек. "шестьдесят"). В условиях такой разбалансировки режима захода маневр должен был завершиться уходом на второй круг.

Тем не менее, в процессе пролета БПРМ, экипаж принял решение произвести посадку, для чего штурвал был отдан от себя на 10град., и уборкой РУД режим работы двигателей уменьшен до 66% по КВД. Вертикальная перегрузка в течение 10с имела значение Пу=0,9, что привело к плавному, не замеченному экипажем, нарастанию вертикальной скорости снижения. Скорость полета при этом уменьшилась с 280км/ч до 250км/ч. Максимальная вертикальная скорость снижения на удалении 150м до торца ВПП достигла -7м/с, а минимальное значение угла тангажа 4-5град. на пикирование.

В соответствии с РЛЭ все вертикальные маневры независимо от угла наклона глиссады должны были быть закончены до пролета БПРМ. Уменьшение оборотов двигателей более чем на 5% при заходе на посадку РЛЭ не рекомендуется. По этой причине режим работы двигателей должен быть подобран достаточно точно и оставаться практически неизменным, особенно после пролета БПРМ. Расчеты показали, что если бы режим работы двигателей не был уменьшен, а оставался бы на уровне 90%, то самолет при тех же действиях органами продольного управления уходит на 2-й круг, при этом минимальная высота составляет 10м. В летные отряды Ленинградского ОАО не поступают в полном объеме экспресс-изменения РЛЭ самолета Ту-154Б. Летный состав, выполняющий полеты на самолетах Ту-154, в том числе и члены данного экипажа не знали содержание экспресс-изменения РЛЭ самолета Ту-154Б № 130 от 28 июля 1990г., определяющего действия экипажа по предупреждению грубых посадок, вследствие его отсутствия в УГА и ОАО.

Повторная значительная перебалансировка самолета существенно сузила возможность его стабилизации на конечном участке захода на посадку, чему также могло способствовать влияние ливневого дождя на визуальную оценку пилотами положения самолета.

За 2.5сек. до касания на высоте полета около 20м при Vу=-7м/с экипаж ощутил опасность грубой посадки, штурвал был взят полностью "на себя" (руль высоты отклонился на кабрирование до упора - 29 град.) практически одновременно с увеличением режима работы всех двигателей. РУДы двигателей вышли на упор взлетного режима за 0,5сек. до касания. Обороты к моменту касания возросли до 75% по КВД.

Согласно инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-154 не допускается вертикальная скорость снижения к началу выравнивания более 4м/с во избежание грубого приземления.

На эти действия штурвалом и РУДами самолет отреагировал положительным при- ращением вертикальной перегрузки, угол тангажа увеличился на 8град., угловая скорость тангажа достигла значений 2,2град./с. С момента взятия штурвала на себя и увеличения режима работы двигателей вертикальная скорость снижения начала уменьшаться и к моменту касания достигла бы -3,9м/с,но из-за влияния встречного уклона отмостки КПБ в момент приземления она увеличилась до-7м/с. Малый положительный угол тангажа при посадке был также полностью "скомпенсирован" встречным уклоном отмостки.

Самолет приземлился на скорости по прибору 250км/ч практически без крена с курсом 100град. с незначительным (~1град.) отрицательным углом тангажа относительно отмостки КПБ, что привело к опережающему касанию передней стойки шасси. При- мерно через 0,2с произошло касание основными стойками. Касание передней стойкой произошло на удалении 6,3м до ВПП, а основными колесами за 9,9-13,2м до ВПП.

Вертикальная перегрузка при грубой посадке составила не менее 4,5ед., что превышает разрушающую. Комиссия однозначно не установила кто из пилотов (КВС или 2-й пилот осуществлял активное пилотирование на заключительном этапе полета до момента полного взятия колонки штурвала "на себя". По заявлению КВС и второго пилота активное пилотирование осуществлял второй пилот с правого сидения, КВС вмешивался в управление с целью исправления ошибок, допущенных вторым пилотом на участке с удаления от 2000м до 750м от торца ВПП. На этом участке и произошла наиболее значительная разбалансировка самолета в продольном канале.

Возможными причинами более крутого снижения после пролета ДПРМ при отсутствии инструментальной информации о линии глиссады (заход по ОСП) могли быть:

¨ Неточный расчет потребной вертикальной скорости снижения или незнание пилотами ее величины, так как на записи МАРС-БМ не зафиксировано доклада штурмана о расчетной вертикальной скорости снижения, в то время как до ДПРМ такая информация была доведена до экипажа ("по шесть метров");

¨ Искажение проекции ВПП на сетчатке глаза пилота, вызванное преломлением световых лучей, отраженных от наземных объектов наблюдения, из-за наличия полосы ливневых осадков. При визуальном полете это может вызвать у пилотов зрительную иллюзию более высокого, чем обычно (при полете в равномерном слое дождя или в "сухом" воздухе), положения самолета относительно воображаемой линии глиссады или зоны посадочных знаков на ВПП.

Возможность иллюзии пространственного положения ВС объясняется известным законом Снеллиуса о ходе световых лучей, отраженных от объекта наблюдения (в данном случае - зоны приземления на ВПП), которые на границе раздела двух различных по оптической плотности сред (воздух - полоса ливневого дождя) преломляются. При попадании в более плотную среду угол преломления уменьшается пропорционально показателю преломления. Отсюда следует, что при наблюдении ВПП в полете в зоне ливневых осадков угол снижения самолета, выдерживаемый пилотами для обеспечения посадки в намеченной зоне, будет несколько меньшим, чем при полете по стандартной глиссаде. При выходе из зоны ливневых осадков точка "прицеливания" окажется дальше, чем видел ее пилот при полете в дожде, что будет мотивировать его на непроизвольное увеличение угла наклона траектории, т.е. на увеличение вертикальной скорости снижения;

¨ Недостаточный навык второго пилота по пилотированию самолета при заходе на посадку по ОСП вследствие малого числа выполненных им заходов по этой системе и предшествующего перерыва в работе, связанного с месячным отпуском, а также возможное повышение уровня нервно-эмоционального состояния у второго пилота, поскольку он рассматривался командованием отряда, как кандидат для ввода в строй командиром ВС. Это, несомненно, накладывало психологический отпечаток на его состояние (соответственно, и действия) в этом полете, и могло выразиться в повышении уровня нервно-эмоционального напряжения;

¨ Снижение уровня работоспособности экипажа в результате особенностей связанных с временем суток, в которое выполнялся рейс "Ленинград-Сухуми- Ленинград", (ранний вылет: около 5ч утра) и, вследствие этого, повышенная нагрузка на членов экипажа, отдыхающих, как правило, перед полетом в домашних условиях, что затрудняет организацию и контроль полноценности отдыха и сна.

Наиболее вероятными причинами несвоевременности принятия решения о производстве посадки являются:

¨ Отрицательный перенос навыка выполнения данных операций, обусловленный тем, что на самолете Ту-154 наиболее часто ВПР равна 60м (заход по курсо- глиссадной системе), которая в данном случае для захода по ОСП составляла 120м, что встречается в летной практике относительно редко;

¨ Отсутствие четких указаний КВС по уточнению параметров захода при принятии им решения о заходе по ОСП, а не по РСП+ОСП, для которой проводилась предпосадочная подготовка;

¨ Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже в части выдерживания и контроля параметров захода на посадку, что связано с недостатками в комплектовании экипажа и его предварительной подготовкой к полетам.

Мотивами принятия ошибочного решения о выполнении "горки" для пролета БПРМ на установленной высоте при фактической на 20м ниже, по-видимому, являются опасения членов экипажа получить порицание (или замечание) от командно-руководящего состава при обнаружении этого отклонения после контрольной расшифровки записей МСРП.

Ошибочное решение о производстве посадки на несбалансированном самолета вместо ухода на 2-й круг обусловлено следующими возможными причинами:

¨ непониманием опасности выполнения неконтролируемого снижения на малой высоте;

¨ стремлением экипажа выполнить посадку во что бы то ни стало с первого захода из-за ложного представления у летного состава о том, что уход на 2-й круг может дать повод для появления у окружающих лиц сомнений в их профессиональном мастерстве, а также стремлением к экономии времени (при фиксированной санитарной норме) и исключения перерасхода топлива, экономия которого в настоящее время ощутимо стимулируется материально;

¨ психологической установкой, направляющей стремления экипажа на обязательное выполнение посадки после принятия решения в точке пролета ВПР.

Предусмотренная на ВПР штатная команда КВС: "Садимся" по своей сути исключает возможность ухода на 2-й круг, т.к. после восприятия этой команды (установки) деятельность членов экипажа характеризуется включением внутренней программы действий по выполнению операций, обеспечивающих достижение цели деятельности (в данном случае, посадки). Вследствие этого принятие другого решения (уход на 2-й круг) затруднено и может проходить в течение продолжительного времени.

При вылете из а/п Сухуми экипажу была записана коммерческая нагрузка, меньшая фактической на 1061кг, что определило неточности при расчете центровки. По расчету экипажа центровка на посадке составляла 25,4% САХ, а фактическая - 21% САХ, что однако не выходило за установленные РЛЭ пределы. В то же время, если бы экипаж, по результатам уточненного расчета, знал бы что заход на посадку производится на центровке, близкой к предельно передней, возможно это позволило бы повысить внимательность и ответственность в выдерживании и контроле параметров захода на посадку.

В ЛенОАО материалы полетной информации средств объективного контроля для оценки качества пилотирования, выполнения требуемых процедур с целью предотвращения отклонений и нарушений в работе экипажей используются недостаточно полно, что не исключает их повторяемость. Технические средства обучения для проведения разборов и занятий используются слабо.

Алгоритмы и программы системы наземной обработки полетной информации МСРП-64 самолетов Ту-154Б на базе персональных компьютеров для автоматизированного анализа качества захода на посадку, рекомендованные указанием МГА СССР №272/у от 14.06.90г., в предприятиях ЛенУГА не внедрены.