double arrow

Анализ нарушений, выявленных комиссией. 26 декабря 1993г. экипаж самолета Ан-26 № 26141 акционерного общества "Авиалинии Кубани" в составе: командира воздушного судна


26 декабря 1993г. экипаж самолета Ан-26 № 26141 акционерного общества "Авиалинии Кубани" в составе: командира воздушного судна, второго пилота, штурмана, бортмеханика и бортоператора, выполнял транспортный рейс по доставке коммерческого груза и сопровождающих его лиц по маршруту Краснодар-Гюмри.

Медицинский контроль экипаж прошел в стартовом медпункте аэропорта Краснодар в 12 часов 30 минут мск. (9 часов 30 минут по Гринвичу).

Предполетная подготовка экипажа была проведена под руководством КВС и под контролем дежурного штурмана аэропорта по брифинговой системе.

Уровень профессиональной подготовки экипажа соответствовал выполняемому заданию. Все члены экипажа имели действующие свидетельства, а КВС - соответствующий минимум погоды 60х800 для выполнения данного полета.

Прогноз и фактическая погода по маршруту полета и аэродрому Гюмри соответствовали требованиям НПП ГА-85 и НМО-90 и не препятствовали выполнению рейса.

Решение на вылет принималось при следующих условиях загрузи: два легковых автомобиля "Нива" вместе с багажом общей массой 2900кг и 6 человек сопровождающих. Исходя из количества заправленного топлива на взлет 5200кг расчетная масса самолета составляла 23988кг, что не превышало максимально-допустимую 24000кг.

В связи с особенностью выполнения коммерческих перевозок на самолетах Ан-26 в аэропорту Краснодар (оформление заказного рейса, доставка груза со склада, его загрузка и т.д.) воздушное судно было готово к вылету в 17 часов 30 минут мск. В 17 часов 44 минуты (после прохождения таможенного досмотра и закрытия рампы) экипаж запросил у диспетчера руления разрешение на запуск, но диспетчер, ссылаясь на указания руководителя полетов, неоднократно давал запрет, разрешив запуск лишь в 18 часов 27 минут.

В ходе расследования (на основании анализа записей переговоров между диспетчерами ДПР, СДП и руководителем полетов) установлено, что задержка разрешения на запуск двигателей не вызывалась воздушной и наземной обстановкой, а совершалась преднамеренно с целью посадки безбилетных пассажиров после таможенного досмотра.

Во время задержки рейса в самолет было досажено вначале 4 неоформленных пассажира с багажом, а затем еще 8 пассажиров при содействии диспетчеров УВД и сотрудников ВОХР аэропорта. В 18 часов 32 минуты экипаж начал руление на предварительный старт, в процессе которого на магистральной рулежной дорожке было посажено в самолет еще 13 пассажиров с багажом.

По результатам проведенного служебного расследования было установлено, что к моменту взлета самолета из аэропорта Краснодар на его борту находились: две легковые автомашины "Нива" и 31 пассажир (25 неоформленных) с багажом. Общая масса коммерческой загрузки была равна 5628кг. Фактическая взлетная масса самолета составляла 26246кг, что на 2246кг превышало максимально-допустимую. Центровка на взлете по расчетам комиссии соответствовала предельно задней.

В процессе подготовки вылета и руления воздушного судна действия диспетчера УВД и руководителя полетов отличались от штатной ситуации. Запрещение на запуск двигателей с целью задержки вылета, подсадки безбилетных пассажиров и указание о рулении на предварительный старт по магистральной рулежной дорожке на курс противоположный рабочему старту при молчаливом согласии экипажа свидетельствует о вероятном согласовании действий диспетчеров УВД и экипажа.

В 18 часов 46 минут экипаж произвел взлет с курсом 47 градусов.

Примечание: к этому времени у экипажа закончился срок годности медицинского контроля (6 часов), но повторного медицинского контроля он не прошел, чем нарушил требований НПП ГА-85 (на исход полета это нарушение не повлияло).

После взлета полет по маршруту выполнялся без отклонений. По пути следования экипаж самолета Ан-26 № 26141 дважды получал информацию от встречных самолетов Ан-26 (№ 26021 и № 26502), возвращавшихся из аэропорта Гюмри, о неблагоприятных условиях посадки (туман, видимость 300м). Кроме того, в районе Ставрополя диспетчер СКЦ АУВД запросил у экипажа решение на дальнейшее продолжение полета в пункт назначения, на что экипаж однозначно ответил о его продолжении, несмотря на наличие информации об ухудшении видимости в аэропорту Гюмри.

После входа в зону Тбилисского РЦ на бортовом магнитофоне МС-61 самолета Ан-26 № 26141 отсутствует дальнейшая запись переговоров экипажа в кабине, несмотря на целостность кассеты и проволоки звуконосителя, а также исправность самого магнитофона. По мнению членов комиссии наиболее вероятная причина отсутствия записи - это изъятие предохранителя экипажем с целью скрытия информации на этом этапе полета.

На установленном рубеже входа в зону аэропорта Гюмри экипаж вышел на связь с диспетчером пункта подхода и доложил о входе в зону на высоте 5700м. Диспетчер подхода проинформировал экипаж о метеорологической видимости на аэродроме 600м, что являлось ниже установленного минимума 60х800 при заходе по радиомаячной системе для самолетов Ан-26, после чего запросил о решении захода на посадку, на что экипаж ответил утвердительно и запросил снижение до 4500м.

Примечание: отсутствие записи на бортовом магнитофоне МС-61 не дает возможности оценить полноту и качество проведения предпосадочной подготовки экипажа.

На эшелоне 4500м диспетчером подхода была передана информация об ухудшении видимости до 400м, на что экипаж ответил: "Понял" и продолжал снижение до эшелона перехода 3000м. При подходе к эшелону перехода экипаж вышел на связь с диспетчером круга и доложил о том, что снижается и заходить на посадку будет по приводам. Диспетчер проинформировал экипаж о метеоусловиях на аэродроме (видимость 400м), степени яркости светосистемы и давлении аэродрома 642 мм рт.ст., разрешив дальнейшее снижение для захода на посадку, что не противоречит НПП ГА-85 и "Технологии работы диспетчера".

Экипаж информацию о фактической видимости подтвердил и продолжал снижаться с эшелона перехода по схеме, чем грубо нарушил требования НПП ГА-85, т.к. при заходе по приводам минимум соответствует 200х2500.

Одновременно экипаж в нарушение НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Ан-26 доложил об установке давления 640 мм рт.ст., вместо 642 мм рт.ст. (разница приборной и фактической высоты составила по расчету комиссии 26м).

Диспетчер УВД на неправильную установку давления аэродрома экипажем не отреагировал, чем нарушил требования "Технологии работы диспетчера круга". Дальнейшее снижение и заход на посадку экипаж производил по давлению аэродрома 640 мм рт.ст., что по мнению членов комиссии не могло оказать влияние на исход полета, так как контроль за высотой экипаж осуществлял по РВ (геометрической высоте).

На участке между третьим и вторым разворотом в нарушении требований РЛЭ самолета Ан-26 экипаж не запустил вспомогательную силовую установку РУ-19А-300.

Примечание: при заходе на посадку в аэропорту Гюмри согласно графика РЛЭ при температуре наружного воздуха 0 градусов и превышения аэродрома 1515м при посадочной массе 20100кг и выше необходимо запускать РУ-19А-300. Фактическая посадочная масса самолета составляла 24100кг.

Третий разворот экипаж начал на высоте 800м и удалении 15км по команде диспетчера. Выполнение третьего и четвертого разворота, выпуск механизации и шасси носили элемент спешки, а именно:

¨ третий разворот выполнялся при положении РУД=13 градусов, при этом скорость полета была уменьшена с 370 до 300 км/час;

¨ крен в развороте в основном выдерживался 23-25, кратковременно до 30 градусов, т.е. с превышением предельно-допустимых значений;

¨ завершение третьего разворота было выполнено на курсе 337 градусов, т.е. под углом 42 градуса к курсу посадки;

¨ выпуск шасси и закрылков на 15 градусов произведен одновременно на коротком прямолинейном участке между третьим и четвертым разворотами;

¨ четвертый разворот был завершен в точке входа в глиссаду с одновременным довыпуском закрылков.

Появление этих элементов спешки и вышеуказанные отклонения (незапуск РУ-19А-300, неправильная установка давления аэродрома) имеют свои причины и обоснование. Принятое пилотом решение на высоте эшелона перехода о посадке в условиях погоды ниже минимума свидетельствует о том, что эмоциональная установка на желание (необходимость) посадки во что бы то ни стало, вызвано изменением его психологического состояния, в результате чего у него изменяется вид психической деятельности и пилот переходит от спонтанного (обычного) управления к экстремальному пилотированию в темпе спешки. При этом порождается оторванность образа действия от образа восприятия, т.е. реальности, что создает очевидную опасность в плане адекватной оценки ситуации.

Полет по глиссаде выполнялся экипажем со значительными нарушениями требований РЛЭ и характеризовался следующим:

¨ скорость полета изменялась в пределах от 260 км/час до 216 км/час (вместо выдерживания установленной скорости 230 км/час);

¨ режим работы двигателей изменялся в пределах 13 - 47 град. по УПРТ;

¨ изменения курса составляли от 10 до 20 градусов с кренами 8 - 10 градусов влево и вправо;

¨ управление рулем высоты характеризуется созданием вертикальных перегрузок в пределах 0.85 - 1.3, что приводило к изменению вертикальной скорости снижения в пределах от -2 до -12 м/час;

¨ значительно увеличился размах управляющих действий по элеронам.

Все это свидетельствует о том, что пилот находился в значительном нервно-эмоциональном напряжении при котором происходило рассогласование между ожидаемым поведением самолета и реальным течением параметров полета, что на таком ответственном этапе полета как заход на посадку, чрезвычайно опасно, особенно при непредвиденном осложнении ситуации.

Перед пролетом ДПРМ экипаж получил сообщение диспетчера о видимости 200м и ответив: "Понял", далее на связь с диспетчером не выходил до момента ухода на второй круг.

После пролета ДПРМ на высоте 250м пилоту удалось стабилизировать параметры полета, близкие к требованиям РЛЭ: скорость полета 230 км/час, вертикальная скорость снижения около - 4 м/сек., что несколько больше требуемой для полета по глиссаде (около -3 м/сек). Это обстоятельство привело к постепенному уходу самолета под глиссаду при пролете БПРМ. Однако в боковом канале управление стало еще более "размашистым" с колебаниями по крену 6-8 градусов влево и вправо, а по курсу в пределах 10-25 градусов (что было вызвано скорее всего попыткой поиска земных ориентиров). Пролет БПРМ осуществлен на высоте 40-50 м, что на 20м ниже заданной по схеме.

Через 4-5 секунд после пролета БПРМ на высоте 10-20 метров пилот несколькими импульсивными отклонениями руля высоты "на себя" создал перегрузку до 1,2 и уменьшил вертикальную скорость снижения с 4-5 м/сек до -1 м/сек и одновременно уменьшил режим работы двигателей с 30 до 22 градусов по УПРТ. При этом возник дефицит тяги (около 1500-2000кг) из-за разности между потребной и располагаемой тягой вследствие дефицита тяги начала уменьшаться скорость полета, которая за 10 секунд к моменту пролета торца ИВПП уменьшилась до 216 км/час. На участке полета от БПРМ до торца ИВПП был создан правый крен 12 градусов, который к моменту пролета торца был уменьшен до 1-2 градусов.

Торец ИВПП был пройден на высоте 15 - 25 метров на скорости 216 км/час с дальнейшим ее уменьшением практически в горизонтальном полете. После пролета торца ИВПП РУДы обоих двигателей были переведены с 22 до 48 градусов по УПРТ, чем дефицит тяги был уменьшен до 1200-1300 кг, что выразилось в уменьшении темпа торможения самолета, однако скорость продолжала уменьшаться и достигла 190 км/час к отметке 1000м от входного торца ИВПП.

На протяжении этого участка угол атаки самолета увеличился до 6-8 градусов (ранее был 3-4 градуса над БПРМ), а угол наклона траектории уменьшился с 3,0 до 0 градусов. В результате при полете над ИВПП тангаж самолета увеличился с 1,0 - 1,5 (над БПРМ) до 6 - 8 градусов. Соответствующим образом сместилась располагаемая диаграмма обзора пилота и поиск земных ориентиров (поверхности ИВПП) происходил со значительным смещением вперед, т.е. на более дальней дистанции, что в условиях видимости 200 м привело к затруднению обнаружения поверхности ИВПП.

На этом же этапе резко возрастает изменение частотно-амплитудных колебаний органов управления (руль высоты и элероны), что свидетельствует о высоком нервно- эмоциональном напряжении пилота, при котором значительно затрудняется процесс принятия правильного решения, и в результате чего нарушается процесс контроля за скоростью полета.

На удалении 1 км после пролета торца ИВПП на скорости 190 км/час пилот резко отклонил руль высоты "на себя" с расходом около 8 градусов и установил взлетный режим, т.е. выполнил действия для ухода на 2-й круг, но неадекватно рекомендациям РЛЭ. Отклонение руля высоты привело к увеличению угла атаки и созданию вертикальной скорости набора высоты 2-3 м/сек., что увеличило сопротивление самолета и потребную для сохранения скорости тягу до 5000кг. Взлетный режим (тяга около 4500 кг) не обеспечивал запас тяги, сохранялся ее дефицит, и как следствие, продолжалось дальнейшее уменьшение скорости полета.

Полет с набором высоты продолжался около 30 секунд. В это время были убраны шасси (закрылки оставались в положении 38 градусов), однако эти действия не могли привести к ликвидации дефицита тяги. Самолет набрал высоту около 95 метров, скорость полета неуклонно уменьшалась. При достижении скорости 165 км/час произошло сваливание самолета на правое полукрыло с энергичной потерей высоты. Самолет с вертикальной скоростью около 20 м/сек, с правым креном 60 градусов и скоростью полета около 150 км/час столкнулся с поверхностью земли слева от ИВПП на удалении 2990 метров от входного торца, полностью разрушился и сгорел.


Сейчас читают про: