Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД. Экипаж самолета находился в административном отпуске

Экипаж самолета находился в административном отпуске. Несмотря на это, экипаж выполнял свой второй полет после более чем месячного перерыва в летной работе (первый полет был выполнен по маршруту Уфа-Советский-Уфа). К этому времени у КВС истек срок проверки самолетовождения (нарушение НПП-85 п.3.7.5. Руководства по ОЛР п.6.1.5), он не имел трех заходов в сложных метеоусловиях или за шторкой в течении последних 3-х месяцев (нарушение Руководства по ОЛР п.п.4.5.3.4.2, 6.1.5), а также не имел заходов на подтверждение минимума, но минимум ему не был повышен (нарушение Руководства по ОЛР п.п. 4.5.3.4.5, 6.1.5). Кроме того, контроль техники пилотирования после длительного перерыва (не летал с.08.95г.), выполненный 24.10.95г. пилотом-инструктором в полном объеме, не давал право на выполнение КВС самостоятельных полетов (нарушение Руководства по ОЛР п. 6.4.1).

Штурман после перерыва в летной работе более 30 дней (не летал с 13.09.95г.), тренировку на тренажере не прошел, допуск к полетам не получил (нарушение Руководства по ОЛР п.6.4.1).

У бортмеханика истек срок прохождения курсов повышения квалификации, он также не имел право выполнять полеты (нарушение Руководства по ОЛР п.4.4.9).

Вышеуказанные факты дают основание утверждать, что уровень профессиональной подготовки экипажа для выполнения задания на полет был недостаточен.

На основании прогноза погоды аэродрома Максимовка и запасного аэродрома Кольцово, который соответствовал правилам принятия решения, экипаж вылетел из а/п Урай в 13 час. 44 мин.

Фактическая погода аэродрома Максимовка за 12.00 ИТС была следующая: ветер 190 градусов, 2 м/сек, видимость 2600 м, ливневый дождь со снегом, сплошная кучево-дождевая разорванно-дождевая 350 м, давление 751 мм.рт.ст. Временами видимость 1000м.

Прогноз погоды аэродрома Максимовка с 13.00 до 19.00 ИТС: ветер 210 градусов, 6 м/сек., видимость 2800 м, ливневый снег с дождем, облачность сплошная 240 м, значительная 450 м, кучево-дождевая, в облаках и осадках, умеренное обледенение, временами 13.00 – 19.00 видимость 1000 м, вертикальная видимость 120 м.

Полет по маршруту Урай-Уфа до входа в зону УВД а/п Максимовка проходил без отклонений в работе экипажа и авиационной техники, но при установлении связи с диспетчером УВД нижнего воздушного пространства а/п Уфа (Центральный) экипажем была дана ложная информация о минимуме КВС – 60х800, который не соответствовал фактическому.

Снизившись с эшелона и отработав с а/п Уфа (Центральный), экипаж в 15.20 на высоте 1500 м вошел в зону УВД а/п Максимовка, установил связь с диспетчером и запросил: "Заход по приводам, контроль по локатору". Старший диспетчер круга (ДПК) разрешил заход по приводам и выдал экипажу условия: "Эшелон перехода 1200, по давлению 751, снижайтесь по схеме 600, нижняя кромка 260, кучево-дождевая облачность, ливневый дождь, снег, видимость 1200, Ваше решение".

Примечание: заход на посадку осуществлялся по схеме к четвертому развороту с левым доворотом на посадочный курс 192 градуса.

В данном случае информация диспетчера была неполная, т.к. отсутствовало метеорологическое значение видимости, которое при переводе видимости светового ориентира 1200 м в метеорологическую было равно 800 м (дополнение к НМО-90 Приказ ДВТ от 31.03.93г. № 19ДВ/42). Согласно НПП ГА-85 п.7.6.15 при метеорологической видимости менее 1000м при наличии ливневых осадков КВС обязан уйти на второй круг.

Кроме того, отсутствовала информация о состоянии ИВП. За период с 7.50 до авиационного происшествия состояние полосы специалистами аэродромной службы и УВД не проверялось, как этого требует НПП ГА-85 п.п.4.6.6, 4.6.7, 4.6.10, 4.6.12. Подготовка летного поля к полетам и определение значения коэффициента сцепления аэродромной службой не выполнялось.

Руководитель полетов предыдущей смены контроль за своевременным измерением коэффициента сцепления, а также состоянием и готовностью ВПП к приему самолета не осуществлял. Записи в соответствующих журналах отсутствуют.

Примечание: следует отметить, что заход на посадку самолета осуществлялся во время приема-передачи дежурства на контрольно-диспетчерском пункте УВД а/п Максимовка, которое не было организовано и проводилось в спешке, с нарушением требований "Типовых технологических карт Руководителя полетов аэродрома" и "Типовой технологии работы диспетчера службы движения". Инструктаж заступающей смены на дежурство не проводился, т.к. руководитель полетов этой смены опоздал на работу. Старший диспетчер, пройдя медицинский контроль в 14.50, без прохождения инструктажа и не имея на это указания, принял дежурство у старшего диспетчера предыдущей смены на диспетчерском пункте круга (ДПК) – (время приема – передачи смены установить точно невозможно, из-за отсутствия записи на диспетчерский магнитофон). Опоздавший руководитель полетов, пройдя медконтроль в 14.55, прибыл в АДП, где получил информацию о работе аэродрома от сменяемого РП и около 15.10 принял дежурство, после чего выехал на ВПП для ее осмотра и определения коэффициента сцепления.

Фактическая погода в момент захода ВС на посадку по горизонтальной видимости 1200 м была ниже установленного минимума при заходе по приводам в а/п Максимовка (190х2500).

Экипаж принял решение выполнить "контрольный заход", который предусмотрен лишь при заходах на посадочных площадках, где отсутствует орган УВД (НПП ГА-85 п.7.6.10) и приступил к снижению.

Согласно НПП ГА-85 п.7.6.11 экипаж в данных условиях не имел право снижаться ниже эшелона перехода (1300м). КВС обязан был принять решение об уходе на запасной аэродром.

Примечание: можно предположить, что принятие данного ошибочного решения у экипажа могло быть вызвано стремлением произвести посадку на базовом аэродроме из-за наличия на борту неоформленных пассажиров и груза, с целью исключения дополнительного контроля.

В 15.23 диспетчер круга проинформировал экипаж о положении ВС: "Удаление 20, азимут 5 градусов". По результатам расшифровки средств объективного контроля (СОК) и дополнительным расчетам, выполненным в научно-техническом центре МАК (см. Заключение от 12.02.96г.), установлено, что самолет находился в это время на высоте 515 м, скорость приборная была равна 346 км/час, курс 199 град., боковое уклонение от оси ВПП вправо составляло 900 м.

В 15.24 диспетчер круга передал: "Удаление 15, азимут 360 градусов", после чего экипажем были выпущены шасси и закрылки в соответствии с требованиями РЛЭ, а также выполнена контрольная карта проверки. В это время (по результатам расчета) ВС находилось правее посадочного курса на 750 м, скорость была 360 км/час, высота 530 м, курс 198 градусов.

На удалении 15 км управление заходом самолета с контролем по локатору (ДРЛ) диспетчер прекратил, объяснив это тем, что ВС вошло в засветку на экране и он его не наблюдал. Информацию о том, что он не видит борт диспетчер экипажу не передал.

До входа ВС в глиссаду диспетчер УВД не уточнил данные о погоде фактической видимости менее 2000 м и не передал эту информацию экипажу, тем самым не выполнив требования "Технологии работы диспетчера" п.4.2.1 и НПП ГА-85 п.6.5.12.

В процессе дальнейшего захода самолета на посадку передача управления ВС от диспетчера круга (ДПК) диспетчеру посадки (ПДП) не была выполнена (нарушение НПП ГА-85 п.6.4.4.2), т.к. руководитель полетов (исполняющий обязанности диспетчера посадки) на своем рабочем месте отсутствовал, в результате чего не были выполнены требования "Технологии работы диспетчера посадки" п.п.5.1, 5.3, 5.5. – не получена информация диспетчером посадки от диспетчера круга о номере и местоположении ВС, о выбранной экипажем системе захода на посадку и минимуме КВС.

Следует отметить, что диспетчер посадки в а/п Максимовка находится не на своем рабочем месте (ПРЛС-6М2), а на КДП и для управления ВС использует выносные индикаторы ВИСП-75Т (военного образца), не применяемые в гражданской авиации. Поэтому диспетчер УВД не установил на табло фоторегистратора номер (позывной) ВС, не опознал на индикаторах локатора ВС, не включил фоторегистратор (при использовании для контроля посадочного локатора), после выхода экипажа на связь не определил положение ВС относительно установленной схеме.

По данным радиообмена установлено, что экипаж должен был приступить к снижению по глиссаде на удалении 9600 м.

По данным расчета снижение по глиссаде было начато на удалении 9600 м, высоте 545 м, скорости 260 км/час. Положение ВС относительно курса посадки экипаж определял по бортовым средствам (АРК), выдерживая расчетную вертикальную скорость 5 м/сек. Траектория снижения ВС проходила ниже установленной глиссады при заходе на посадку по приводам.

На удалении 7000 м самолет вышел на курс, близкий к посадочному. Дальнейшее снижение выполнялось с вертикальной скоростью в среднем около –4 м/сек при ее непрерывных колебаниях до +/- 1 м/сек.

Прибывший около 15.25 на КДП руководитель полетов впервые проинформировал экипаж в 15.25.47: "Удаление 6 км, на курсе", на что КВС ответил: "Снижаюсь, шасси выпущены, к посадке готов". В этот момент самолет находился на высоте 400 м (что на 40 м ниже глиссады), имел скорость 253 км/час, курс 189 градусов, вертикальную скорость 4 м/сек. Параметры работы двигателей согласно записи СОК находились в пределах требований РЛЭ.

Таким образом, полет ВС от четвертого разворота до удаления 6 км от торца ВПП осуществлялся экипажем самостоятельно, без участия службы УВД. На этом этапе диспетчерской службой не были выполнены операции по управлению ВС согласно "Технологии диспетчера посадки" п.5.5 в части подхода ВС к глиссаде и выдачи информации экипажу об удалении ВС от начала ВПП для принятия КВС решения о посадке или о начале ухода на 2-й круг. В нарушении "Технологии диспетчера посадки" п.5.8 не была уточнена фактическая погода и не передана экипажу видимость на ВПП, которая была менее установленного минимума по системе ОСП.

В соответствии с требованиями "Технологии диспетчера посадки" п.5.8.1 и НПП ГА-85 п.6.5.16 диспетчер посадки при погоде ниже установленного минимума обязан запросить у экипажа решение и напомнить, что погода для выбранной системы захода на посадку ниже минимума аэродрома. В данном случае руководитель полетов запрос не сделал, информацию о том, что погода хуже минимума не давал.

Продолжая наблюдать ВС по посадочному локатору диспетчер посадки в 15.26.00 проинформировал экипаж: "Удаление 5, левее курса 20", и разрешил посадку. Экипаж информацию принял и, находясь ниже заданной глиссады планирования, увеличил вертикальную скорость снижения до 6 м/сек (среднее значение) при максимальном ее значении 6,7 м/сек.

В 15.26.16 штурман доложил: "320, прошли дальний, снижаемся, вертикальная 5 м/сек, 195 курс, вправо 3, несет нас". При этом на звуконосителе бортового магнитофона МС-61 сигнал о пролете ДПРМ не зафиксирован. С целью установления причины отсутствия сигнала комиссией были прослушаны записи 6 предыдущих полетов других экипажей, а также проведен эксперимент (см. отчет летной подкомиссии). В результате проделанной работы было установлено непрохождение сигнала пролета маркера, на основании чего можно сделать вывод о неисправности маркерного радиомаяка ДПРМ в момент АП.

Фактически пролет ДПРМ был осуществлен на высоте 300 м (ниже глиссады на 40 м). В этом случае диспетчер посадки, в соответствии с требованиями НПП ГА-85 п.6.5.16, обязан был проинформировать экипаж о превышении предельных отклонений по высоте (не более 32 м), однако этого сделано не было.

На удалении 4000 м уклонение ВС влево от курса посадки достигло максимальной величины 65 м. Таким образом, можно считать, что попытки исправления колебаний вертикальной скорости практически полностью заполнили объем внимания КВС, незамеченным остается уход стрелки радиопеленга (по БПРМ) до 6 градусов вправо.

В дальнейшем, в 15.26.22 от диспетчера поступила информация: "Удаление 3, левее курса 10, на глиссаде сию идете". В этот период времени самолет с примерно постоянной боковой составляющей скорости относительно курса посадки начал смещаться вправо, пересекая посадочный курс.

Следует отметить, что результаты расчетов (с 15.25.47 до 15.26.27) подтверждают информацию диспетчера посадки о положении самолета относительно оси ВПП на удалениях 6 км, 5 км и 3 км (см. рис.15.1), но при этом ВС находилось ниже глиссады на 40-60 метров.

На удалении около 3300 м при подходе к высоте 220 м штурман не выдал КВС информацию для дальнейших действий ("Оценка"), которая должна предшествовать пролету высоты 190 м – высота принятия решения при заходе на посадку по приводам. КВС после пролета ВПР не сообщил о принятом решении. В этом случае в соответствии с требованиями РЛЭ п.4.8.2 второй пилот обязан был обеспечить уход на второй круг, но он не выполнил этого требования, что свидетельствует о плохом взаимодействии в экипаже.

Примечание: как показал опыт предыдущих расследований АП, выполнение указанного требования НПП ГА-85 п.2.4.6 является проблематичным для вторых пилотов.

Таким образом, КВС продолжил заход на посадку при отсутствии визуального контакта с огнями ВПП (нарушение НАА ГА-85 п.7.6.15).

Последнее сообщение диспетчера посадки экипажу поступило в 15.26.47: "Удаление 2, правее курса 15, на курсе, на глиссаде". В дальнейшем диспетчер на связь не выходил, информацию о месте положения (курсе, глиссаде) экипажу не передавал. В ходе расследования объяснил это тем, что самолет вошел в засветку на удалении 2 км и он его по локатору не видел. При этом своевременную информацию об отсутствии радиолокационного контроля за ВС диспетчер экипажу не передал.

По результатам расшифровки СОК и проведенным расчетам в НТЦ МАК комиссией было установлено, что информация диспетчера, данная экипажу на удалении 2 км от торца ВПП, не соответствовала фактическому положению самолета (см. рис.5). Самолет в это время находился правее оси ВПП на расстоянии 170 м, на высоте 80 м (что на 75 км ниже глиссады), приборная скорость при этом была 242 км/час, вертикальная – 5,3 м/сек, курс 196 градусов.

Примечание: следует отметить, что точность определения места положения самолета в данном заходе могла быть снижена из-за значительного увеличения засветок на экране при наличии осадков (ливневый мокрый снег), а также возможного понижения напряжения в электросети, что характерно для аэродрома Максимовка. Кроме того, определение места нахождения ВС выполнялось диспетчером не со своего штатного места, а по выносному индикатору ВИСП, имеющему значительные погрешности.

Так как метка ВС на экране локатора слилась с засветкой на удалении 2 км, а ранее борт практически находился на курсе с небольшим отклонением, у диспетчера посадки вероятнее всего сработал стереотип и он, не видя четко метки, передал ошибочно информацию о нахождении на курсе и глиссаде, полагая что экипаж использовал ранее полученные данные о незначительном уклонении и устранил его. Фактически экипаж, исправляя отклонение от курса (левее 10 м) уклонился вправо, потеряв при этом контроль за высотой и направлением.

Примечание: истинная информация о положении самолета, в сочетании с отсутствием на момент ее получения видимости полосы, могла явиться достаточным фактором экипажу для прекращения захода. Однако информация, переданная диспетчером, не только лишила экипаж этой последней возможности, но, по-видимому, придала уверенность КВС в точности выхода на курс посадки с перенесением внимания на внекабинное пространство в ожидании появления ВПП.

В 15.26.51 на удалении 1870 м (по расчету в этот момент самолет находился на высоте 58 м, правее оси ВПП 200 м, скорость была 246 км/час, вертикальная –6 м/сек, курс 195 градусов) при очередном увеличении вертикальной скорости снижения сработала звуковая сигнализация ССОС (опасная скорость сближения с землей), которая прекратилась через 6 сек.

Примечание: прекращение звучания сигнализации связано с логикой работы ССОС, которая предусматривает выключение звуковой сигнализации на высоте 50 м и ниже.

В силу кратковременности звучания экипаж мог воспринять это как соответствие рекомендации РЛЭ п. 8.15.8: "Внимание….при полете по глиссаде с углом наклона более 3 градусов над препятствиями возможно кратковременное (2-3 сек.) срабатывание сигнализации ССОС, не требующее от экипажа действий по изменению траектории полета" и не исполнил требование РЛЭ п.4.8.2 о немедленной даче газа до взлетного режима и выхода на безопасную высоту для выяснения причины срабатывания ССОС.

После срабатывания сигнала ССОС через 3 сек. экипаж впервые увидел полосу, о чем свидетельствует запись на бортовом магнитофоне: "Вот полоса, немного слева". Курсовой угол, под которым ИВПП наблюдалась в этот момент, составлял 354 градуса, что на удалении менее 2 км не должно оцениваться как "немножко".

В дальнейшем происходит изменение параметров полета, сопровождавшееся энергичным отклонением РН влево, что свидетельствует о попытке экипажа выйти на посадочный курс доворотом влево с изменением глиссады и уменьшением вертикальной скорости: появляется левый крен до 6 градусов, изменяется курс в сторону посадочного со 194 до 178 градусов, увеличивается тангаж с –7 до +5 градусов, появляется прирост вертикальной перегрузки с 1,06 до 1,29, руль высоты отклоняется до 13 градусов вверх.

В 15.27.01 экипаж увидел приближающиеся деревья (о чем свидетельствует крик: "Деревья, деревья"). После чего происходит резкое перемещение РУД с положения 27 градусов до "взлетного" режима, что указывает на принятие решения КВС об уходе на второй круг. Но из-за отсутствия достаточной высоты для обеспечения ухода (высота деревьев 20-26 м) и должного запаса времени самолет с увеличенным углом тангажа +5 градусов на скорости 242 км/час и с курсом 176 градусов столкнулся с верхушками деревьев на удалении 1135 м от торца ИВПП и правее оси ИВПП 160 м.

В 15.27.05 самолет с левым креном 10^о, курсом 168^о, тангажом +8^о, рулем высоты отклоненным на 21^о вверх РУДами на взлетном режиме задел хвостовой частью фюзеляжа угол каменного здания БПРМ грунтовой ВПП, расположенного правее посадочного курса в 92 м на удалении 900 м от торца ИВПП, после чего столкнулся с землей, полностью разрушился и частично сгорел. Схема движения самолета приведена на рис.15.1.